转诊说明转出医疗机构.docx

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转诊说明转出医疗机构.docx

转诊说明（转出医疗机构）根据病情及患者需要，确需转入我院的填写山东省第二人民医院医疗联合体双向转诊单交于患者，存根联留存转诊说明（转出入医疗机构）山东省第二人民医院医疗联合体双向转诊单（存根）姓名：性别：年龄：身份证号：住址：市区小区费用类型：口自费口农合结算口职工居民医保结算转往医疗机构：口上转山东省第二人民医院下转转诊目的：口家属要求口康复其他转诊日期：年月日转出医疗机构：（医院名称）（科室名称）转诊医师签名：山东省第二人民医院医疗联合体双向转诊单患者性别年龄初步诊断家庭住址紧急联系人联系方式转诊医院/科室（医务部门盖章）转诊医师联系方式费用类型口自费口农合结算口职工居民医保结算转诊时间病情简要介绍及注意事项接诊医院收治科室接诊（收治）医师接诊（收治）时间山东省笫二人民医院预约电话：400-889-7067山东省第二人民医院医联体单位转诊流程图

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