海盐县60周岁以上居民流感疫苗免费接种知情同意书.docx

海盐县60周岁以上居民流感疫苗免费接种知情同意书流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,传染性强，通常急性起病，表现为高热、头痛、肌痛、乏力等，可伴有咽痛、流涕、干咳、胃肠不适等症状。一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能低下患者发病时，容易导致肺炎、支气管炎、中耳炎、心肌炎等。每年流感流行高峰前接种疫苗是预防流感最有效的手段。今年，我县继续对60周岁以上的本县户籍老年人开展流感疫苗接种,符合要求的人群将享受免费接种疫苗的惠民政策。【接种对象】海盐户籍，60周岁及以上老年人。【接种原则】知情、自愿、免费接种。【接种程序】流感病毒变异较快，几乎每年都要发生变化，建议每年接种1剂次。【接种方式】上臂三角肌，肌肉注射或深度皮下注射。【不良反应】常见不良反应为接种后24小时内，接种部位红肿、疼痛，短暂的全身发热反应等轻微反应。多为一过性，一般无需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系，并进行对症治疗。【禁忌】1.对鸡蛋或任何一种疫苗成分过敏者。2.发热、急性疾病及感冒应推迟接种。3.严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期。4.未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者。5.严重过敏体质者。6.其他情况请于接种前咨询医生。【注意事项】1.接种后请务必在接种现场留观30分钟。2.接种流感疫苗用于预防疫苗所含病毒株引起的流感。接种疫苗无法对所有受种者产生100%的保护效果，少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息,请查看疫苗说明书。受种者姓名：性别：身份证号码：为了保证您能够安全有效地接种，请您仔细阅读以上信息，向医务人员如实提供您身体健康情况，以下由预检医生填写：项目内容结果现场检查体温（。C）心肺听诊皮肤异常健康状况询问过敏史急性疾病神经系统疾病心血管系统疾病流感疫苗接种史口有（不良反应：）口无近期用药、输血、丙球、放化疗等其它异常预检情况（是否正常）：O是C）否此次疫苗：。可以接种。不可以接种预检医生签名：日期：年月曰我已认真阅读知情同意书，对疫苗接种相关信息已了解，提供信息属实，自愿接种流感疫苗。受种者签名：签名日期：年月0接种前我已进行核对，本次接种疫苗种类无误，所接种疫苗在有效期内，受种者签名：接种单位（盖章）：本知情同意书由接种单位收回，存档保存至疫苗有效期满后不少于五年海盐县疾病预防控制中心统一印制