急诊病历书写制度.docx
急诊病历书写制度L急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。2.体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：1.1 要有全身一般状况及生命体征的记录。1. 2心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。1.3 疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。L4心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。1.5 中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。1.6 急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。1.7女性腹痛病人要有月经史记录,必要时请妇产科会诊。3 .急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱,治疗以及病程记录均要注明时间。具体到分钟。4 .留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次,病情变化随时记录。5 .留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，写明医嘱,并交待注意事项。6 .因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。7 .死亡病历不得交给家属及单位，由急诊室统一保管。8 .实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。签名要清楚，并签署全名。
