工伤一次性赔偿协议书.docx

一次性赔偿协议书用人单位：法定代表人：劳动者：身份证号：电话：根据中华人民共和国劳动法中华人民共和国劳动合同法中华人民共和国劳动争议调解仲裁法工伤保险条例等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。第一条年月日时左右，劳动者在，做工作时，发生O经单位送医，现已出院治疗终结。第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：(1)医疗费及后续治疗费用为：5000元(伍仟元整)；（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：55000元（伍万伍仟元整）;（3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）合计为：IoOOO元（壹万元整）;（4）前述费用计人民币：元（大写：元整）。对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者应本人领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。第四条自年月日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无任何其它债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续。第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。第六条本协议自双方签字盖章之日起生效。第七条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份,具有同等法律效力。第八条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。第九条劳动者确认：以上条款是双方自愿协商的结果，劳动者签订本协议后，自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向单位追讨任何待遇及经济补偿。第十条本协议于一年月日签订于用人单位办公室。用人单位（盖章）：经办人（签字）：一年一月日劳动者（签字）：一年一月日