医院感控标准预防措施执行管理制度.docx

感控标准预防措施执行管理制度一、手卫生管理1、感控科根据医务人员手卫生规范等标准和规范的要求，制订我院手卫生制度。2、感控科负责全院手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作，每年至少开展一次覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。3、临床科室感控管理小组人员每月开展手卫生依从性调查，填写科室手卫生依从性调查表，对本科室手卫生执行情况进行督导管理。4、感控科依据各临床科室标准预防的规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、设备、手卫生用品。包括流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒剂和手卫生流程图。5、手术室、导管室、产房等重点部门或区域配备非手触式水龙头。6、感控科建立手卫生目标性监测指标，将医务人员手卫生依从率、重点科室手卫生知识知晓率和正确率纳入院感年度工作计划中；感控科每季度统计全院手卫生目标性监测指标进行统计分析，反馈科室及感控委员会。二、隔离管理1、感控科根据我院感染性疾病传播途径及特点，负责建立多重耐药菌感染消毒隔离制度及相关隔离措施。2、主管医师根据感染性疾病的传播途径及特点，对需要实施隔离的患者，下达单间隔离或床旁隔离等隔离医嘱。3、感控科对全院医务人员每年进行至少一次的隔离知识的相关培训I,新入职员工必须经过消毒隔离技术培训I,考核合格后方可上岗。科室应每年组织开展12次科内医务人员、工勤保洁人员的隔离知识培训并考核。4、科室护士长为隔离患者和医务人员提供必需的防护用品，如口罩、手套、防护面屏或隔离衣等。5、隔离患者医疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品应保证一用一消毒。6、临床科室在严格标准预防的基础上，按照感染性疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。7、科室护士长负责对本病区内隔离患者的探视、陪护人员进行管理，限制家属探视或减少探视时间；负责宣教手卫生等感控知识，根据患者感染情况给探视、陪护人员选用合适的防护用品，如口罩、手套或隔离衣等。三、环境清洁消毒管理1、爱卫办、后勤科负责监管保洁公司环境清洁消毒的工作，协调日常清洁和突发事件的处理。2、感控科参与对保洁公司环境清洁消毒的监管，并对保洁人员进行感控相关指导。3、保洁部门及保洁工作人员负责全院日常环境清洁消毒工作。4、各科室负责科内使用中的诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作。5、感控科每季度对住院病区、治疗室、换药室等科室开展环境物表清洁消毒效果监测；每月血液透析中心、内镜室、导管室、手术室、产房、重症医学科、消毒供应中心等院感重点科室进行环境物表清洁消毒效果监测，结果反馈科室，每季度进行监测汇总分析上报感控委员会。6、科室负责人、护士长应对科内诊疗环境物表清洁消毒过程进行监管，保证清洁消毒效果及消毒液配制、清洁用品等的正确使用。7、感控科至少每年开展一次工勤保洁人员的医疗环境清洁消毒知识培训和考核。8、当发生医院感染暴发时如不动杆菌属、艰难梭菌属等感染暴发，护士长应指导保洁人员根据不同病原菌类型选择消毒剂，并增加清洁消毒频次，每日至少四次。9、设备后勤科负责医院空调通风系统、空气洁净系统与医疗用水实施清洁消毒、新风系统的维护管理；层流手术室新风系统的回风口、送风口格栅和滤网的日常清洁工作，由本科室护理人员或保洁人员完成，每周一次。四、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌的管理1、消毒供应室根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，具体参考医院消毒供应中心三个规范执行。2、消毒供应室各岗位人员防护及着装应符合医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范的要求。3、消毒供应室在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被玩病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应遵循先消毒，后清洗，再灭菌。4、植入物与外来器械清洗消毒灭菌质量监测，参考植入物与外来器械的处理管理制度及操作规程执行。5、诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品在有效期内使用且不得重复使用。6、消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照标准的使用范围、方法和注意事项进行使用。7、院内可复用的诊疗器械/物品的清洗、消毒、灭菌监测，参考消毒供应室监测制度执行。8、消毒供应室负责全院各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌及无菌物品的供应工作。五、安全注射1、感控科负责制订安全注射技术规范和操作流程；护理部负责科室安全注射操作流程的具体实施。2、护理部每年至少组织开展一次安全注射相关知识培训和考核。3、医务人员严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。4、医务人员在诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等现象。5、科室应在治疗室、诊室、换药室等提供数量充足、方便拿取的个人防护用品，如手套、口罩、帽子等，在治疗室及治疗车上配置规格合适、触手可及利器盒。6、医务人员在注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后各相关操作，严格按照安全注射管理制度执行。7、科室感控小组成员负责监督、指导医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射用具。