中医医院专科患者病情评估操作规范.docx

中医傍晚专科崽老病情评信掳仔妮绻为了加强对患者的病情评估工作，持续提高诊疗水平， 保障医疗质量和患者安全，依据中医医院专科患者病情评 估管理制度，结合我院实际，制定专科患者病情评估操作 规范如下：一、评估技术：通过问诊（结合十问简要记录患者发病 后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）、望、 闻、切诊等四诊，结合辅助检查结果，对患者的病情严重程 度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于 指导对患者的诊疗。二、重点范围:所有住院患者都应进行病情评估。评估 包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术 后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、 急危重患者、高龄患者、住院时间230天的患者、15天内 再次住院患者、再次手术患者的病情评估。三、评估项目：入院病情评估、专科情况评估、营养状 况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况 评估、生存质量评估等。四、评估标准：住院患者入院病情评估表、各专科评 估，条件成熟时，推行APACHE评分法。五、记录文件格式：新入院患者应在入院24小时内由 管床医师填写住院患者入院病情评估表。手术患者应在 术前进行术前评估。病情发生变化或住院超过30天患者填写住院患者再评估表，对出院患者要进行出院前评估。 住院患者的专科项目评估，在病程记录中记录，格式如下：20年 月日 患者病情（或者xx）评估记录主治医师XXX、住院医师XXX、主诊医师XXX今日查房 后，采用XXX方法，对患者XXX情况进行了评估，情况如下： 1、采用的评估方式：2、评估结论：3、处置意见：记录医师：XXX 上级医师：XXX五、操作程序：入院病情评估由主治医师会同管床医师 二人及以上共同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称 人员会同管床医师共同完成，特殊情况上级医师未到位时， 可由在场医师与上级医师电话沟通共同完成，上级医师复核 并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由 手术医师或管床医师一人完成；出院前评估须有主治医师与 管床医师完成。上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需 求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/治疗计 划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院, 随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少710天进行评 估。