丙型肝炎病例报告表.docx

丙型肝炎病例报告表基本信息医院科室登记号（门诊号/住院号）：性别：口男女出生年月：年 月日现住地：口本县区口本市口本省口外省6个月内流行病学史（可多选）接受过血液或血液制品接受过其他人体组织或细胞成分接受过器官移植血液透析不安全注射手术口腔诊疗腔镜、内镜、穿刺、导管、插管、针灸等有偿供血共用针具注射毒品街边店美容、纹身、修脚等有创操作密切接触的家庭成员中有丙肝病人出生时母亲为HCV感染者以上均无实验室检测原因（可多选）有急性丙肝症状（如乏力、腹服、尿黄等）转氨酶升高就诊者主动要求检测血液透析病人筛查输血前筛查孕妇产前筛查手术或住院病人筛查HBV感染者筛查HlV感染者筛查其他医疗服务的筛查丙肝复诊病人体检其它（请注明：）诊断与治疗史（可多选）此前从未诊断为丙肝此前曾诊断为丙肝此前进行过干扰素等抗病毒治疗实验室检测阳性阴性未检测丙肝抗体（抗-HCV）检测丙肝核酸（HCV-RNA）检测本次诊断结果确诊丙肝病例-急性确诊丙肝病例-慢性确诊丙肝病例-肝硬化临床诊断丙肝病例其他（请注明：)生化学检查谷草转氨酶结果：IU/L(AST)正常值上限：IU/L谷丙转氨酶结果：IU/L(ALT)正常值上限：IU/L血小板（PLT）109L本次治疗情况（可多选）未治疗干扰素+利巴韦林治疗小分子药物治疗（DAA）其它治疗（请注明：）首诊医生（签字）首诊日期年月0