广州市基本医疗保险业务.ppt

当前我国医疗制度当前我国医疗制度 城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度一、医疗保险关系的登记一、医疗保险关系的登记二、医保人数增减的办理二、医保人数增减的办理五、个人医疗帐户的管理五、个人医疗帐户的管理六、医疗保险卡的管理六、医疗保险卡的管理 1 1、门诊门诊发生的医疗费用：由发生的医疗费用：由个人个人现金支付，但个现金支付，但个人医疗帐户资金仍按月正常注资；人医疗帐户资金仍按月正常注资； 2 2、住院住院医疗费用：医保医疗费用：医保卡卡在在出院前制好的出院前制好的，可凭，可凭医保医保卡卡在医院在医院结算；结算；如医保卡如医保卡未制好的未制好的，参保人先用，参保人先用现金现金垫支垫支，然后，然后按零星医疗费按零星医疗费的规定，由单位到市医的规定，由单位到市医保中心办理报销手续；保中心办理报销手续； 3 3、门诊特定项目门诊特定项目的医疗费：先由参保人的医疗费：先由参保人个人个人用现用现金垫支，然后由单位到市医保中心金垫支，然后由单位到市医保中心按零星医疗费报销按零星医疗费报销的规定办理。的规定办理。七、就医管理七、就医管理 1 1、参保人因病凭本人有效的、参保人因病凭本人有效的医疗保险卡医疗保险卡自行在本市自行在本市范围内的范围内的任何一家任何一家医疗保险定点医院医疗保险定点医院就医就医（凡属医保定（凡属医保定点医院的，在医院门口挂有医保定点医院牌子）。点医院的，在医院门口挂有医保定点医院牌子）。挂号挂号和就诊时需主动出示医疗保险卡，医院确认身份后给予和就诊时需主动出示医疗保险卡，医院确认身份后给予挂号诊病；也可到医保定点零售挂号诊病；也可到医保定点零售药店购买药店购买医保用药目录医保用药目录范围内的范围内的非处方药非处方药。所发生的。所发生的医疗费医疗费由医疗保险卡通过由医疗保险卡通过PosPos机划扣机划扣，医疗保险卡资金支付不足时，由参保人个人，医疗保险卡资金支付不足时，由参保人个人现金补足现金补足。 2 2、参保人患病急诊或抢救时，应在就近定点医、参保人患病急诊或抢救时，应在就近定点医院就医，如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药院就医，如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药所发生的医疗费，医疗保险资金不予支付，由参保人自所发生的医疗费，医疗保险资金不予支付，由参保人自理。但通过呼叫理。但通过呼叫“120”120”出车出车的，请向急救中心提出要求的，请向急救中心提出要求到到医保定点医院就医，确实不能到定点医院的，门（急）医保定点医院就医，确实不能到定点医院的，门（急）诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或住院的，其家属须在住院三天内到市医保中心补办确认住院的，其家属须在住院三天内到市医保中心补办确认手续。在此期间发生的医疗费用，出院时由个人先垫手续。在此期间发生的医疗费用，出院时由个人先垫支，自出院之日起一个月内凭支，自出院之日起一个月内凭医保卡、出院诊断证明、医保卡、出院诊断证明、医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票（报销人医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票（报销人签名）签名），单位证明到医保中心办理报销。，单位证明到医保中心办理报销。慢性病范围： 符合诊断标准的糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。 1、属于指定慢性病门诊专科药品目录范围的药费。 2、凡在本市社区卫生服务机构就诊的，所发生药 费医保统筹基金可报销80费用。 3、凡在二、三级及其他医保定点医院就诊，所发 生药费，医保统筹基金报销60费用。 4、报销药费的费用每种病每人每月最高限额为 100元。患有以上多种慢性病的参保人，也只 能选择其中二种报销。 当月有效，不滚存、不累计，住院期间不能同时享受其待遇，有效期五年。 （4 4）转院治疗：参保人员因病情需要市内转）转院治疗：参保人员因病情需要市内转院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写广广州市职工基本医疗保险定点医院转院申请表州市职工基本医疗保险定点医院转院申请表（一式二份）（一式二份），经副主任医师以上人员或科主，经副主任医师以上人员或科主任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转院，院，5 5个工作日内补办转院备案手续）。经市个工作日内补办转院备案手续）。经市医保中心同意的，参保病人家属将医保中心同意的，参保病人家属将申请表申请表带到带到转入医院办理住院手续，另一份交转出医转入医院办理住院手续，另一份交转出医院办理出院。院办理出院。 （具体见流程图）（具体见流程图）参保职工 一级医院 二级医院 三级医院在职职工 500元 1000元 2000元 退休职工 350元 700元 1400元（表二）共付段中个人与统筹基金支付比例（表二）共付段中个人与统筹基金支付比例医院级别 在职职工 退休职工 统筹基金支付 个人支付 统筹基金支付 个人支付一级医院 90% 10% 93% 7%二级医院二级医院 85% 15% 89.5% 10.5%三级医院三级医院 80% 20% 86% 14% 基本医疗保险基金不予支付费用的情形基本医疗保险基金不予支付费用的情形 违反医疗保险的处罚违反医疗保险的处罚