学习解读肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）（讲义）.docx

肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）学习解读国家卫健委制定的肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）（讲义）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫健委组织制定了肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）（以下简称指标），供各级卫生健康行政部门、相关专业质控组织和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。各级各类医疗机构要充分利用相关医疗质量控制指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标数据收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。第一部分：指标的出台背景质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分。构建科学、规范的医疗质控指标体系对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义。近年来，我委陆续制定印发了部分临床专业质控指标、国家限制类技术质控指标，对促进相关专业的医疗质量管理工作发挥了重要作用。肿瘤性疾病是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一，加强其同质化、规范化诊疗对于提高肿瘤患者生存率、改善肿瘤患者生活质量具有重要意义。为进一步充实完善医疗质控指标体系，我委在前期工作的基础上，组织国家肿瘤性疾病质量控制中心围绕常见恶性肿瘤制定了肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）。第二部分：指标的主要特点肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）主要有以下几个方面特点：一是针对性。根据我国肿瘤性疾病患病情况，首批选取了肺癌、乳腺癌等W个位居城乡居民恶性肿瘤发病率或死亡率前列的病种。二是科学性。根据肿瘤性疾病重点技术和诊疗过程关键环节遴选指标，充分考虑指标的监测价值、敏感度和导向作用。三是规范性。参照国际通行做法，对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，防止出现误解误读。四是可操作性。充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。后续，我们将根据工作需要和行业发展，进一步扩充肿瘤专业医疗质量控制指标覆盖的病种范围，不断健全和优化质控指标体系。第三部分：指标的实际应用各级各类医疗机构要结合自身实际情况，充分利用各项质控指标和各种医疗质量管理工具开展自我管理，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化、规范化水平，保障医疗安全，并按要求做好相关指标信息的上报工作。各级卫生健康行政部门和质控组织要根据质控工作需要，在国家发布的质控指标基础上，结合辖区内实际情况，进一步完善、细化、扩充相关质控指标，加强对辖区内医疗机构的培训和指导，强化指标应用，促进医疗机构高质量发展。国家卫生健康委将采用信息化手段加强相关信息收集、分析，通过年度国家医疗服务与质量安全报告等形式定期反馈医疗质量安全情况,并将医疗机构有关质量情况纳入医院等级评审、临床专科评估等工作。第四部分：指标的全文学习肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）一.乳腺癌指标一、乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率（CA-BC-Ol）定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的乳腺癌患者数占接受首次治疗的乳腺癌患者总数的比例。计算公式：乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率首次治疗前完成临床TNM分期诊断的乳腺癌患者数=×100%同期接受首次治疗的乳腺癌患者总数意义：治疗前全面评价病情是肿瘤规范化治疗的基础。说明：L首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等，不包括为明确诊断或病情而采取的穿剌、活检、检查等诊疗措施。下同。2.分期方法参见国家卫生健康委发布的乳腺癌诊疗指南（2022年版）。下同。指标二、乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率定义：首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的乳腺癌患者数占接受首次治疗的乳腺癌患者总数的比例。计算公式：乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的乳腺癌患者数=×100%同期接受首次治疗的乳腺癌患者总数意义：反映评估病情的规范性。说明：临床TNM分期检查评估符合策略是指符合基本策略1或基本策略2。基本策略1：（或或）+基本策略2:（或或）+乳腺超声；乳腺X线（钥靶）；乳腺核磁；胸部CT；腹部超声（或CT或核磁）；PET-CT指标三、乳腺癌患者非手术治疗前病理学诊断率（CA-BC-03）定义：首次非手术治疗前完成病理学诊断的乳腺癌患者数占接受首次非手术治疗的乳腺癌患者总数的比例。计算公式：乳腺癌患者非手术治疗前病理学诊断率首次非手术治疗前完成病理学诊断的乳腺癌患者数=×100%同期接受首次非手术治疗的乳腺癌患者总数意义：明确病理诊断是肿瘤综合治疗方案选择的基础。说明：本指标的非手术治疗包括放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等治疗。定义：行前哨淋巴结活检手术的早期乳腺癌患者数占早期乳腺癌手术患者总数的比例。计算公式：早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检率行前哨淋巴结活检手术的早期乳腺癌患者数=X100%同期早期乳腺癌手术患者总数意义：提高腋窝淋巴结清扫术的合理性。说明：本指标早期乳腺癌指临床分期为T12-N。队的乳腺癌。指标五、乳腺癌患者保乳术后放疗率(CA-BC-05)定义：行术后放疗的乳腺癌保乳术患者数占乳腺癌保乳术患者总数的比例。计算公式：乳腺癌患者保乳术后放疗率行术后放疗的乳腺癌保乳术患者数=×100%同期乳腺癌保乳术患者总数意义：反映乳腺癌患者保乳术后治疗的规范性。指标六、乳腺癌患者改良根治术后放疗率(CA-BC-06)定义：乳腺癌改良根治术后行放疗的患者数占乳腺癌改良根治术患者总数的比例。计算公式：乳腺癌患者改良根治术后放疗率乳腺癌改良根治术后行放疗的患者数=×100%同期乳腺癌改良根治术患者总数意义：反映乳腺癌改良根治术后患者治疗的规范性。说明：本指标统计范围为改良根治术后病理分期为T3-4或者淋巴结转移4个的乳腺癌患者。指标七、局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗率(CA-BC-07)定义：接受新辅助治疗的局部晚期乳腺癌患者数占局部晚期乳腺癌患者总数的比例。计算公式：局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗率接受新辅助治疗的局部晚期乳腺癌患者数=X100%同期局部晚期乳腺癌患者总数意义：反映乳腺癌局部晚期患者治疗的规范性。说明：本指标的局部晚期乳腺癌指临床分期为Ill期(不含飞凡M。)的乳腺癌，新辅助治疗包含化疗、靶向治疗、内分泌治疗等治疗措施；治疗方法参见国家卫生健康委发布的乳腺癌诊疗指南(2022年版)。指标八、晚期转移性乳腺癌患者首次治疗全身系统性治疗率(CA-BC-08)定义：首次治疗接受全身系统性治疗的晚期转移性乳腺癌患者数占首次治疗的晚期转移性乳腺癌患者总数的比例。计算公式：晚期转移性乳腺癌患者首次治疗全身系统性治疗率首次治疗接受全身系统性治疗的晚期转移性乳腺癌患者数=×100%同期首次治疗的晚期转移性乳腺癌患者总数说明：本指标的晚期转移性乳腺癌患者指临床分期为Ml的乳腺癌患者。全身系统性治疗指抗肿瘤药物治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗。指标九、激素受体阳性乳腺癌患者术后接受辅助内分泌治疗率(CA-BC-09)定义：术后接受辅助内分泌治疗的激素受体阳性乳腺癌患者数占术后激素受体阳性的乳腺癌患者总数的比例。计算公式：激素受体阳性乳腺癌患者术后接受辅助内分泌治疗率术后接受辅助内分泌治疗的激素受体阳性乳腺癌患者数=×100%同期术后激素受体阳性的乳腺癌患者总数意义：反映乳腺癌治疗的规范性。指标十、接受抗HER-2靶向治疗的乳腺癌患者中HER-2阳性率(CA-BC-10)定义：接受抗HER2靶向治疗且HER2阳性的乳腺癌患者数占接受抗HER-2靶向治疗的乳腺癌患者总数的比例。计算公式：接受抗HER-2靶向治疗的乳腺癌患者中HER-2阳性率接受抗HER-2靶向治疗且HER2阳性的乳腺癌患者数=×100%同期接受抗HER2靶向治疗的乳腺癌患者总数标十一、腋窝淋巴结清扫充分率(CA-BCTl)定义：清扫腋窝淋巴结数量10个的乳腺癌患者数占行腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者总数的比例。计算公式：腋窝淋巴结清扫充分率清扫腋窝淋巴结数量10个的乳腺癌患者数=×100%同期行腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者总数意义：反映乳腺癌患者术中清扫腋窝淋巴结的规范性。指标十二、乳腺癌I类切口手术部位感染率(CA-BC-12)定义：发生I类切口手术部位感染的乳腺癌患者数占乳腺癌I类切口手术患者总数的比例。计算公式：乳腺癌I类切口手术部位感染率发生I类切口手术部位感染的乳腺癌患者数=X100%同期乳腺癌I类切口手术患者总数意义：反映医院感染管理和防控情况。二、肺癌指标一、肺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率(CA-LC-Ol)定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肺癌患者数占接受首次治疗的肺癌患者总数的比例。计算公式：肺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肺癌患者数=×100%同期接受首次治疗的肺癌患者总数意义：治疗前全面评价病情是肿瘤规范化治疗的基础。说明：L首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗，不包括为明确诊断或病情而采取的穿剌、活检、检查等诊疗措施。下同。2.分期方法参见国家卫生健康委发布的原发性肺癌诊疗指南（2022年版）。下同。指标二、肺癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率（CALC-02）定义：首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的肺癌患者数占接受首次治疗的肺癌患者总数的比例。计算公式：肺癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的肺癌患者数=X100%同期接受首次治疗的肺癌患者总数意义：反映评估病情的规范性。说明：临床TNM分期检查符合策略是指符合基本策略1或基本策略2。基本策略1：胸部CT+颈部CT（或颈部超声）+骨扫描+腹部CT（或腹部超声）+脑部CT（或脑部MRD;基本策略2:全身PETYT土脑部MRI。指标三、肺癌患者非手术治疗前病理学诊断率(CA-LC-03)定义：首次非手术治疗前完成病理学诊断的肺癌患者数占接受首次非手术治疗的肺癌患者总数的比例。计算公式：肺癌患者非手术治疗前病理学诊断率首次非手术治疗前完成病理学诊断的肺癌患者数=X100%同期接受首次非手术治疗的肺癌患者总数意义：明确病理诊断是肿瘤综合治疗方案选择的基础。说明：本指标的非手术治疗指针对肿瘤开展的，包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗。指标四、肺癌患者术后病理TNM分期率(CA-LC-04)定义：肺癌患者手术治疗后完成病理TNM分期的患者数占手术治疗的肺癌患者总数的比例。计算公式：肺癌患者术后病理TNM分期率肺癌患者手术治疗后完成病理TNM分期的患者数=×100%同期手术治疗的肺癌患者总数意义：术后病理评估是肿瘤病理类型、病理TNM分期、术后辅助治疗及预后判断的重要依据。指标五、肺癌切除术术中淋巴结清扫率(CA-LC-05)定义：肺癌切除术术中接受淋巴结清扫的患者数占行肺癌切