重庆市护士执业注册申请审核表.docx

重庆市护士执业注册申请审核表申请人：证书编号：行政区域：材料编号：重庆市卫生局制填表说明（带号为必填项目）1 .本表供申请首次注册或重新注册时使用。2 .用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3 .本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4 .表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5 .申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。6 .申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7 .申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8 .申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9 .护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育：在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得进行护士执业注册。10 .“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。中华人民共和国护士执业注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带项均有说明b填报日期：1.申请人情况正面免冠白底彩色2寸近照姓名*性别*民族出生日期*年月日国籍*身份证号*通过护士执业资格考试时间*年月日考试地点省/自治区/直辖市毕业学校*所学专业*注册学历*学制*毕业时间*年月日学位健康状况*专业学习经历2.拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话3.是否首次注册是口否口4如果不是苜次注册，请填写申请人工作详情现技术职称*现护理工作岗位*在岗口_不在岗口职务*工作类别*参加工作时间*年月B工作经历5.申请人签名6.拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意口不同意口法定代表人签字（章）单位盖章填写日期年月日7.注册机关意见准予注册口护士执业证书编号：不准予注册口不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日重庆市护士执业注册健康体检表姓名性别出生日期照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、腮双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：也常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“J”表示选定该项体检结果）健康或正常有色盲口、色弱口、双耳听力障碍口传染病活动期有精神病史其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍如选择上述结果项之一者，请具体说明：医师签名：体检日期：年月日体检医院盖章：填表日期：年月日执业机构意见负责人签名：执业机构盖章：填表日期：年月日重庆市护士执业注册临床实习证明今有学校护理专业年级班学生在我医院完成_月临床实习。实习临床专科如下：特此证明。临床实习专科实习时间证明人内科外科妇科儿科其他：实习手册查验:护理部（签名盖章）二O一年月日重庆市医疗、预防、保健机构护士聘用证明姓名性别民族出生年月毕业学校专业学历家庭地址联系电话身份证号码护士级别（护土、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定）护士专业技术资格证编号：护土执业证书编号：聘用机构名称：聘用机构登记号：受聘时间：年月日拟聘期期限：年月日至年月日聘用单位意见：法人代表人（负责人）签字：单位印章年月日万盛经开区网上行政审批大厅申报流程图护士首次注册材料目录表姓名：注册单位：1、护士执业注册申请审核表1份（均盖鲜章）；2、申请人身份证明原件及复印件1份（身份证正反面印在一页纸上）;3、申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明原件及复印件1份;4、护士执业资格考试成绩合格证明原件及复印件1份；口5、重庆市护士执业注册健康体检表（二级以上医疗机构）口6、重庆市医疗、预防、保健机构护士聘用证明（加盖医院公章）；7、医疗机构执业许可证副本复印件1份；8、正面免冠白底彩色小2寸近照2张；9、其他材料（在下面注明卜重庆市万盛经开区卫生计生局办公室2019年11月19日印发