连云港市工伤保险协议辅助器具配置机构申请表.docx

连云港市工伤保险协议辅助器具配置机构申请表申请单位：申请时间：连云港市社会保险管理中心制定填写说明一、辅助器具配置机构向社会保险经办机构提交本申请表时，需附以下书面材料，材料可提供复印件、扫描件（加盖公章）：L营业执照副本原件及复印件；行业主管部门核发的资格证书原件及复印件；纳入医疗器械管理的需同时提供医疗器械经营许可证；产品质量检测机构出具的合格质量检测报告；机构法定代表人身份证复印件；2 .辅助器具配置专业技术人员名册、执业资格证书原件及复印件；3 .经营辅助器具目录（包括型号、功能及价格）；4 .服务场所房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件；5 .单位职工花名册电子版。二、本表一式二份，A4纸双面打印，经办机构和申请单位各一份。一、告知承诺事项告知内容：根据社会保险法工伤保险条例江苏省实施工伤保险条例办法江苏省社会保险基金监督条例等规定，申请单位确认填报和提交的所有信息材料均真实、准确、完整、有效，并授权同意社会保险经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的信息，用于核实承诺内容的真实性。申请单位如作出不实承诺，将按社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法规定，列入社会保险严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。承诺内容：我单位自愿申请成为连云港市工伤保险协议辅助器具配置机构，为工伤职工提供合法合规的优质服务，并作出以下承诺：1 .已认真阅读以上告知内容，已知晓相关规定，承诺申请表内容及提交的材料真实有效，本单位一年内无社保、卫健、市场监督管理等部门违规处罚记录。2 .如签订服务协议，承诺严格按照工伤保险规定和协议要求，规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。单位公章：法定代表人（签章）：承诺日期：年月日二、单位基本情况单位全称执业地址执业许可证号有效期统一社会信用代码邮政编码经营方式连锁口单体口生产经营场地面积m2注册资金万元法定代表人联系电话业务分管负责人联系电话工伤保险联系人联系电话经营范围职工人数全部人其中：在职人其他人。参加社保人数全部人其中：在职人其他人。场地设置：（已有项打4）接待咨询室；口假肢取模室；口修模室；口打磨室；口接受腔制作成形室；装配室；功能训练室。仪器设备（已有项打力制作设备；评估设备；训练（治疗）设备；其他：专业人贝配备假肢制作师人假肢装配人矫形器制作师人矫形器装配工人相关从业人员人医疗康复功能训练人员人相关管理人员人其他相关操作人员人三、申报项目及服务能力辅助器具配置服务能力介绍注：对所申报项目已开展服务年限、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设情况进行简要说明。辅助器具配置目录辅具编号辅具名称类型价格功能注：辅具编号、辅具名称需符合江苏省工伤保险辅助器具配置目录，类型分为假肢、矫形器、生活类辅助器具、其他辅助器具（详见江苏省工伤保险辅助器具配置目录及最高支付限额（试行）（苏人社发（2017）413号）。仪器设备清单仪器设备名称型号规格数量使用部门备注序号名称说明申报材料清单四、申报、审核意见申请工伤辅助器具配置服务范围（打tt,假肢生活类辅助器具矫形器其他：（单位公章）年月日评估小组初审意见评估人（签章）：年月日社会保险经办机构审核意见负责人（签章）：（单位公章）年月日备注：相关表格页面不足可另附。