返校前14天体温、症状登记表.docx

XXXXXXXXXX学院健康卡（学生）姓名的捌籍贯一省一市一县返校前住址学号联系电话身份证号码学院班级返校时间2022年月_日假期期间是否曾前往疫情防控重点地区口否是，已解除医学观察是，未解除医学观察假期期间是否接触过疫情防控重点地区健康人群否是，已解除医学观察是，未解除医学观察假期期间是否接触过疫情防控重点地区高危人员口否口是，已解除医学观察口是，未解除医学观察返校前14天是否接触过新冠肺炎疑似病例或确诊病例否口是医学观察情况调查口无异常，从未被要求医学观察静被要求医学观察，现已解除医学观察，解除医学观察时间：月日未解除医学观察.目前仍在医学观察期内自身身体健康状况身体健康口患有慢性疾病返校后需经常去医院复诊返校前14天内是否有以下症状：否发热（体温2：37.3C。）咳嗽口气促返校前14天内是否患病：口否口是返校前14天内是否前往医院就诊：否是家庭成员身体健康状况身体健康返校前一个月内是否有以下症状：否发热（体温才37.3C。）咳嗽口气促是否2人及2人以上同时出现以上症状？口否口是其他说明本人承诺：以上填报信息真实、准确，不瞒报、谎报有关信息，按规定执行医学观察与隔离。如有违反，造成疫情扩大或其他重大损失的，本人（及家长）承担相应法律责任。学生本人签名：学生家长签名：辅导员签名：返校现场体温检测:C0学校意见同意返校口不同意返校说明：1.请在相应的“口”内打'"河源职业技术学院返校前14天体温症状登记表（学生）返校前14天体温、症状登记日期体温（Co）症状上午下午上午下午注：健康情况登记：L体温：填多少C。2.症状（直接情况）：咳嗽、发烧、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等。无症状填“无”。（此表双面打印）