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高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风hyperuricemia&gout.痛风的历史痛风的历史痛风：是一种非常古老的疾病，伴随人类文明发展的全过程，从出土7000多年的埃及木乃伊上，已发现了尿酸性肾结石。而在距今3500年的埃及莎草纸文献中已有百合科的仙类草药治疗疼痛的记载，是最早的文献。痛风的历史痛风的历史东方；黄帝内经素问 元代丹溪心法 污浊凝涩，瘀滞脉络 西方:“帝王病、富贵病” 有两位帝皇因严重痛风继位数年就死于痛风,痛风石为炫耀资本。 培根、达尔文、牛顿、富兰克林痛风的历史痛风的历史 1961年,McCarty、Hollander使用偏振光显微镜直接观察到痛风石中的尿酸钠盐结晶。 有人戏称， 痛风石是医界的“耻辱石”，它持续了几千年直到18世纪才被搞清楚。 几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片几张尿酸结晶图片 概念概念高尿酸血症(Hyperturicemia )： 血中尿酸升高：男性420umol/L（7mg/dL） 绝经前女性350umol/L 有性别年龄差异。痛风(gout)：高尿酸血症合并 1.急、慢性关节炎、关节畸形 2.痛风石 3.慢性间质性肾炎 4.尿酸性尿路结石 病因和发病机制病因和发病机制从头合成从头合成1.5-磷酸核糖 磷酸核糖焦磷酸2.磷酸核糖焦磷酸 5-磷酸核糖胺 补救合成补救合成3.磷酸核糖焦磷酸+次黄嘌呤/鸟嘌呤 IMP/GMP嘌呤的降解嘌呤的降解4.AMP IMP 黄嘌呤 尿酸 GMP 磷酸核糖焦磷酸合成酶 磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶 次黄嘌呤-鸟嘌呤核糖转移酶 黄嘌呤氧化酶 病因和发病机制病因和发病机制1.高尿酸血症形成:外源性、内源性 a.尿酸排泄减少：肾源性（继发） b.尿酸生成增多：酶源性（原发）原发性：胰岛素抵抗相关（Insulin resistance）继发性 a.生理性: 饮食摄入 b.疾病:慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、恶性肿瘤等 c. 药物：呋塞米、双氢克尿噻、烟酸、阿司匹林等 d.其他：酒精、铁、饥饿、铍或铅中毒等病因和发病机制病因和发病机制 2.痛风的发生 高尿酸血症时血尿酸浓度超出其饱和浓度,形成针状结晶而析出，导致结石和结石性炎症。饱和浓度：420umol/L环境温度：37PH：7.4 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制痛风性关节炎 白细胞吞噬释放趋化因子吸引更多白细胞。尿酸盐 尿酸盐破坏白细胞，释放出溶酶体酶。 刺激巨噬细胞等释放PGE2、IL-1等促进炎症发生。病因和发病机制病因和发病机制 痛风性肾脏病变1.痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾髓质，周围白细胞浸润，引起慢性间质性肾炎。2.急性梗阻性肾病：短期内大量尿酸结晶沉积在集合管、肾盂、输尿管引起急性肾衰竭。3.尿酸性尿路结石：当血尿酸770umol/L时，约有半数患者发生肾石病。病因和发病机制病因和发病机制痛风石：尿酸盐沉积在关节、肌腱、皮下等组织引起慢性炎症反应。临床表现临床表现 临床多见于中年男性，女性与男性发病率比约为1：20，更年期后比例接近。（一）无症状期 1.高尿酸血症的患者中只有512会得痛风，有人可终生高尿酸血症。可以历时数十年。（二）急性关节炎期 1.午夜起病、剧痛 2.秋水仙碱治疗有效 3.发热 4.自限性（数小时-数日） 5.伴高尿酸血症或无 6.关节镜检尿酸盐结晶 临床表现临床表现（三）慢性关节炎及痛风石 急性关节炎反复发作逐渐进入慢性关节期。 尿酸盐沉积，形成痛风石。血尿酸浓度 年痛风发生率 痛风石发生率 低于480mol/L 0.5% 10%高于540mol/L 4.4% 50%（四）肾脏病变1.痛风性肾病：尿酸盐沉积，引起肾炎2.尿酸性肾石病：血尿酸大于770umol/L，约有半数患者可发生肾石病。检验及检查检验及检查1.血尿酸测定男性：150-380umol/L女性：100-300umol/L，2.尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天，每日尿酸排出量超过600mg3.滑囊液或痛风石内容物检查4.影象学及其他检查X线、B超、骨密度仪、CT、MRI、关节镜诊断诊断与与鉴别诊断鉴别诊断诊断： a.中老年男性或绝经期妇女 b.家族史及代谢综合症表现 c.诱因基础上夜间关节炎发作 d.血尿酸增高 e.辅助检查鉴别诊断： 1.继发性高尿酸血症或痛风：白血病、多发性骨髓瘤、慢性肾炎、某些药物如呋塞米、阿司匹林。 2.关节炎：类风湿、化脓性、假性痛风(焦磷酸钙结晶) 3.肾石病：可做影像学鉴别，X线阴性B超阳性 预防和治疗预防和治疗治疗的方法（一）一般预防和治疗1.早期检查疑诊患者2.调整饮食、控制热量、减少外源性的嘌呤来源3.增加尿酸排泄，避免使用抑制排泄药物（利尿剂）4.避免诱因（着凉、过劳、紧张、戒酒、碱化尿液） 预防和治疗预防和治疗（ 二 ）高尿酸血症治疗目的：维持尿酸正常范围1.促进尿酸排泄药物:丙磺舒、苯溴马隆，抑制肾小管对尿酸的重吸收。2.抑制尿酸合成药物:别嘌醇，抑制黄嘌呤氧化酶，溶解痛风石。3.辅以碱化尿液药物:碳酸氢钠4.活性炭（了解）预防和治疗预防和治疗（三）急性关节炎治疗绝对卧床 尽早用药，目标：控制炎症1.秋水仙碱，机理：抑制炎症细胞释放炎症因子。 副作用：骨髓移植、肝肾功能等2.非甾体抗炎药3.糖皮质激素，易反跳(视情况使用)4.其他:可待因、度冷丁等急性期忌用降低尿酸药物。预防和治疗预防和治疗（四）间歇期和慢性期同高尿酸血症，痛风石可手术剔除。（五）其他 伴代谢综合症时应注意改善代谢综合症 关节功能障碍 - 锻炼理疗 预防和治疗预防和治疗预后终身性疾病有肾功能改变预后不良大约有1/4的肾脏病变和肾结石患者最终死于尿毒症。思考思考1.为什么急性期忌用降低尿酸药物?2.为什么促进尿酸排泄药物在24小时尿尿酸大于600mg时和已有尿酸盐结石的时候不宜使用？
