金牛区2022年秋季开学健康申报卡.docx

金牛区2022年秋季开学健康申报卡为切实防控新冠肺炎疫情，确保本人和他人健康，请如实填报此卡，以此作为学生返校复课基本条件。此卡适用于金牛区中小学、幼儿园和培训机构等师生员工，请在相应的“”中划“”和在相应栏内填写。类别内容基本信息姓名联系电话性别学校出生年月是否住校是否在蓉有无居住地有口成都市区（市）县街道（乡镇）社（村）（小区名和具体门牌号）无口健康状况当前，您有无相关症状？有口发热（237.3C）口干咳嗓子痛（咽痛）胸闷口气促乏力其他症状无近7天是否曾与新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者有接触史？本人口是口最后接触时间：一月一日否口同住人是口最后接触时间：月日否口旅居史情况近7天您是否有中（高）风险地区及相关风险区域、境外旅居史？是口国内中（高）风险地区：省市区（县）境外：国家（地区）返川时间：月日目前管控状态：居家隔离酒店隔离正常出行口否近7天您是否有川外旅居史？TEn本人口共同居住者口否口核酸检测情况是否进行核酸检测是口48小时内核酸检测结果？阴性口阳性口否健康证明四川天府健康通（健康码）绿码黄码红码口我已阅知本申报卡所列事项，承诺申报内容准确真实，并在下列对应位置签名确认。如有不实，本人愿意承担相关法律责任。学生姓名：监护人签名：监护人与学生关系:教职工签名：2022年月日