医院患者离院协议书汇编4篇.docx

医院患者离院协议书汇编4篇甲方：（患者姓名）家属姓名与患者关系乙方：*县医院，科室甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在许多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊原因患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方仍坚持要求离院，考虑到甲方实际情况，乙方只能同意甲方离院，并履行以下提醒义务：1、向患者口头全面告知病情及相关注意事项；2、甲方离院期时及离院期间必须有家属陪同，如果甲方发生病情不稳定应及时提前回院或送医院急诊救治，甲方及亲属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。3、双方约定紧急情况时的联系人及联系方式*4、双方约定请假时间：年月日时至年月日时；年月日时至年月日时；双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓,并承诺履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。甲方签署意见甲方签名：乙方签名：甲方指定联系人签名：乙方指定联系人签名：联系方式：联系方式：*特此提示：紧急情况送急诊科或拨打120时间：年月日住院患者外出不归或私自离院的应急程序演练时间：202*.10.10地点：七病室参加人员：全体护理人员前提：患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以防延误治疗、突发病情变化等严重后果。加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医师批准、患者及家属在病历签字方可离开，并在规定时间内返回病房。1责任护士敬长霞下午三点巡视病房时发现21床患者XXX未在病房，同病室患者均不知其去向。2敬护士立即报告护士长纪善燕及主管医师王伟。3五点患者仍未回病房，视为私自离院。4根据患者留下的联系方式，郭护士迅速打电话，但无人接听。5护士长立刻通知总值班。6责任护师通知主管医师或科主任。7敬护土及郭护士共同清点患者物品，并妥善保管。8护士长/责任护师填写不良事件报表，上交护理部。医院住院患者请假离院协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时一一年月日时甲方：科室主任:主管医生：乙方（请假人）：二。二*年月日本协议一式二份医院住院患者擅自离院责任书患者姓名：科室：床号：住院号：患者于年月日因疾病入住*自治县民族中医院，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向患者及亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，患者在院外误服药物造成不良后果等。5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上述情况经患者本人及家属或监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。患者签字：家属与监护人签字：签字人与患者的关系：主管医护人员签字：签字时间：年月日时