高渗糖尿病综合征.ppt

高渗高血糖综合征 定义高渗高血糖综合征(Hyperosmolar hyperglycemic syndrome简称HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷（33.3mmol/L，HbA1c正常。注:脑血管意外常用药物多加重本病，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态;苯妥英钠不能抑制高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。 HHS应与某些疾病相鉴别：应与某些疾病相鉴别：3.有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别与酮症酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鉴别。 HHS应与某些疾病相鉴别：应与某些疾病相鉴别：4.急性胰腺炎半数以上HHS患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大,注意不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎。但应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故对淀粉酶的变化需结合临床来考虑。对起病时有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT扫描，并密切随访。急性胰腺炎早期约50%的患者出现暂时性轻度血糖增高，但随着胰腺炎的康复，26周内多数患者高血糖降低，而急性出血坏死型胰腺炎病人则有胰腺组织的大片出血坏死，存在胰岛细胞受损，其受损程度与患者糖代谢紊乱的严重性和持续时间有关，如胰岛细胞受损严重，可并发HHS。急救及治疗措施急救及治疗措施 HHS的治疗原则与酮症酸中毒相同，包括积极地寻找并消除诱因，严密观察病情变化，因人而异地给予有效的治疗。治疗方法包括补液，使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等。 急救及治疗措施急救及治疗措施1.迅速大量补液HHS比DKA失水更严重，可达体重10%-15%，输液要更积极小心，24小时总量约6-10L，治疗开始时用等渗溶液如0.9%氯化钠，因为大量输液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压350mmol/L，血纳155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。视病情可考虑同时给予胃肠道补液。 急救及治疗措施急救及治疗措施2.胰岛素治疗患者对胰岛素多较敏感，以每小时每公斤体重0.05-0.1U持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。当血糖下降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液，并按每2-4g葡萄糖加入1u胰岛素。由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引起低血糖。直至病人能进糖尿病饮食，改为餐前皮下胰岛素注射。 急救及治疗措施急救及治疗措施 3.维持电解质平衡参考尿量及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，以血钾测定和心电图检查进行监测，对肾功障碍和尿少者尤应注意。 4. 酸碱平衡一般不补碱。 5.治疗原发病、诱因及并发症抗感染治疗，停用一切引起高渗状态的药物。 6.透析治疗适用于HHS并急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。 并发症并发症1.在治疗HHS过程中发生血栓形成活血栓栓塞的危险性较高。因此，如患者存在发生血栓性疾病的可能性，又无禁忌证，尤其是老年患者，可给予肝素治疗。但应注意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。 并发症并发症2.当HHS患者血浆渗透压显著升高时，细胞内代偿性地产生数种有渗透压活性的颗粒。当细胞外液渗透压急剧下降时，游离水大量进入仍处于高渗状态的细胞内部，可引起脑水肿。尤其在治疗过程中，大量使用低渗溶液时是否会引起脑水肿，是临床值得重视的问题。治疗中严密观察，尽早发现，及时处理。 并发症并发症 3.弥散性血管内凝血是HHS患者的严重的并发症，尽早发现，及时处理，至关重要。一旦发现，是适时使用肝素治疗的适应证。 4.感染是HHS患者后期(约2/3)死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。