医疗器械经营许可申请表、第二类医疗器械经营备案表、变更、延续、注销、补发申请表.docx

2 .医疗器械经营许可申请表3 .第二类医疗器械经营备案表4 .医疗器械经营许可变更申请表5 .第二类医疗器械经营备案变更表6 .医疗器械经营许可延续申请表7 .医疗器械经营许可证注销申请表8 .第二类医疗器械经营备案标注表9 .医疗器械经营许可证补发申请表10 .第二类医疗器械经营备案凭证补发表医疗器械经营许可申请表企业名称统一社会信用代码成立日期住所营业期限经营场所邮编经营方式口批发口零售口批零兼营口为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务注册资本（万元）库房地址联系人联系电话经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（2）库房面积（f）经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效,疗器械经营活动。并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营和经营企业专门提供运输、贮存服务以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务。第二类医疗器械经营备案表企业名称统一社会信用代码成立日期住所营业期限经营方式批发零售口批零兼营口为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务注册资本（万元）经营场所邮编库房地址联系电话邮编经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（A）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（M）库房面积（M）经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月曰填表说明：L本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务。附件4医疗器械经营许可变更申请表企业名称许可证编号发证日期统一社会信用代码有效期限联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务。附件5第二类医疗器械经营备案变更表企业名称备案编号备案日期统一社会信用代码联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务。医疗器械经营许可延续申请表企业名称许可证编号发证日期统一社会信用代码有效期限法定代表人企业负责人经营方式口批发口零售口批零兼营口为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件延续经营条件是否有变化：变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项0医疗器械经营许可证注销申请表企业名称许可证编号发证日期统一社会信用代码有效期限法定代表人企业负责人经营方式批发零售口批零兼营为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件注销注销原因：本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。第二类医疗器械经营备案标注表企业名称备案编号备案日期统一社会信用代码法定代表人企业负责人经营方式口批发口零售口批零兼营口为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件标注标注原因：本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。医疗器械经营许可证补发申请表企业名称许可证编号发证日期统一社会信用代码有效期限法定代表人企业负责人经营方式口批发口零售批零兼营口为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。附件10第二类医疗器械经营备案凭证补发表企业名称备案编号备案日期统一社会信用代码法定代表人企业负责人经营方式口批发口零售口批零兼营口为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件补发遗失、损毁原因：本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人：（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。14