XX工程大学学生办理异地就医零星报销证明表.docx

XX工程大学学生办理异地就医零星报销证明表姓名性别学号身份证号码联系电话申请类别寒暑假（）外出实习（）休学（）（请在括号内打“其它：申请原因因病情需要在当地医疗机构进行住院/急诊留观治疗。原户籍所在地/现父母居住地（寒暑假/实习/休学/其它）时间年_月日至年一月日学院意见：学院领导：（签名）学院：（公章）年月日申请声明：本证明表所填内容均正确无误，如有虚假学院须承担法律责任。温馨提示：1、本表仅适用于本校参加X市城乡居民社会医疗保险学生；2、学生异地就医情形：寒暑假/休学期间回到原户籍所在地或父母居住地，实习期间在实习地所发生的住院/急诊留观；3、本表由学生本人填写，学院签字盖章后，连同相关资料（发票/收据、费用明细清单（与发票金额一致）、门诊病历（住院者提供盖有就诊医院公章的住院病案首页或入院记录、疾病诊断证明、出院记录）、身份证、社保卡/医保卡等）送医保局X分局审批（地址：X路X号X楼，电话X）;4、零星报销所得款项直接打入个人社保卡金融账户，如需取现，请在申报时告知医保局前台，并办理相关手续。5、校医保办电话：X.