冠心病介入治疗的现状.ppt

冠心病介入治疗的现状冠心病介入治疗的现状 自1977年Gruntzig首次开展经皮球囊冠状动脉成型术（PTCA）以来，经过20多年的实践，冠心病的介入诊断和治疗已取得了巨大的进展。它已被称之为现代医学领域的一次革命。 冠心病介入治疗的指征冠心病介入治疗的指征冠心病介入治疗的指征冠心病介入治疗的指征 临床指征临床指征（1）稳定和不稳定性心绞痛。（2）急性心肌梗死（包括急性心肌梗死 后的直接介入治疗，溶栓失败后的补救性介入治疗，延迟介入治疗等）。（3）冠状动脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治疗。冠心病介入治疗的指征冠心病介入治疗的指征 冠状动脉病变形态学适应征冠状动脉病变形态学适应征（1）单支或多支血管病变。（2）受保护的或未受保护的左主干病变。（3）大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变。（4）完全闭塞性病变。 复杂病变的介入治疗复杂病变的介入治疗复杂病变的介入治疗复杂病变的介入治疗多支血管病变多支血管病变治疗前必须充分评价患者的心肾功能;多支血管病变患者首先治疗“罪犯”血管，如“罪犯”血管的治疗顺利，病人一般情况好可进行另一支血管的治疗；同一血管多处病变则选择最重的血管置入支架，其他狭窄只进行PTCA。原则是先扩张远段血管，再扩张近段血管，如果近段血管狭窄严重，球囊输送到远段 困难时，可先扩张近段血管。复杂病变的介入治疗复杂病变的介入治疗长节段弥漫性病变长节段弥漫性病变 当病变长度 2cm以上时，球囊扩张很易引起内膜撕裂，夹层形成，急性闭塞率高，再狭窄发生率高，故建议对这类患者常规植入支架。复杂病变的介入治疗复杂病变的介入治疗长节段弥漫性病变长节段弥漫性病变 当病变长度 2cm以上时，球囊扩张很易引起内膜撕裂，夹层形成，急性闭塞率高，再狭窄发生率高，故建议对这类患者常规植入支架。复杂病变的介入治疗复杂病变的介入治疗慢性完全闭塞性病变慢性完全闭塞性病变成功率依赖于血管闭塞时间的长短，闭塞时间 6月，成功率不到20%。慢性完全闭塞性病变成功率也依赖于操作者的经验。足够的指引导管支撑、选择好导引导丝、成功通过闭塞血管的真腔是成功的关健。冠脉完全闭塞的患者PTCA术后再狭窄 率高，建议常规置入支架。复杂病变的介入治疗复杂病变的介入治疗开口病变开口病变对前降支和回旋支开口部的病变治疗时应十分小心，注意扩张一支血管时不要损伤另一支血管。对开口病变，一般要求在另一支血管内放入一根导丝，如扩张影响到另一支血管时可置入球囊或支架进行补救。由于开口处病变再狭窄率高， 需常规置入支架。复杂病变的介入治疗复杂病变的介入治疗左主干病变左主干病变对无保护的左主干病变建议首选冠状动脉旁路手术治疗。对有保护的左主干病变或虽无保护但病情不能耐受体外循环手术的患者进行介入治疗，如狭窄80%，支架通过容易时，可直接置入支架采用高压力。扩张时间需15秒。 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）的介入治疗的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）的介入治疗的介入治疗直接介入治疗直接介入治疗 对AMI患者不进行溶栓，直接做冠脉再通的介入治疗以挽救心肌。已证明:直接介入治疗明显降低心梗死亡率。效果优于单纯溶栓治疗。对一些老年人特别是不适合溶栓的患者，入院时已显示有发生泵功能衰竭、心源性休克可能的患者，立即进行直接介入治疗能明显改善患者 的愈后，降低死亡率。急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）的介入治疗的介入治疗补救性补救性PTCAPTCA早期的研究认为补救性介入治疗不改善左室射血分数，不能明显降低住院死亡率。近来随机临床试验结果证明补救性PTCA能改善梗死区节段功能，减少缺血复发，降低死亡率。对溶栓治疗后冠状动脉未再通者，特别是发病12h，前壁心梗有广泛ST段抬高，血 流动力学不稳定者应行补救性PTCA。急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）的介入治疗的介入治疗延迟性介入治疗延迟性介入治疗 已显示可改善临床结局，减少抗心肌缺血药物的应用，减少梗死后心绞痛及再梗塞的发生，但病死率未见明显降低。 存在问题存在问题存在问题存在问题术后治疗血管再狭窄仍是一个至今未完全解决的问题（支架植入后再狭窄率仍有10%20%）。我国的冠状动脉介入治疗发展仍不均衡，仍只限于大城市的一些大医院；有些医院在条件不够成熟，手术者经验不足情况下，开展介入治疗特别是复杂病变的治疗， 死亡率偏高。