心血管内科三尖瓣狭窄诊疗常规.docx

心血管内科三尖瓣狭窄诊疗常规【疾病概述】三尖瓣狭窄多见于女性，绝大多数由风湿热所致，与二尖瓣狭窄相似，风湿性三尖瓣狭窄的病理改变可见腱索有融合和缩短，瓣叶尖端融合，形成一隔膜样孔隙。三尖瓣狭窄可合并三尖瓣关闭不全或与其它任何瓣膜的损害同时存在。右心房明显扩大，心房壁增厚，也可出现肝、脾肿大等严重内脏瘀血的征象。【临床表现】（一）症状：三尖瓣狭窄所致低心排血量引起疲乏，体静脉瘀血可引起顽固性水肿、肝脏肿大、腹水等消化道症状及全身不适感，由于颈静脉搏动的巨大“a”波，使病人感到颈部有搏动感。若病人有明显的二尖瓣狭窄的体征而无肺充血的临床表现时，应考虑可能同时合并有三尖瓣狭窄。（二）体征1 .心脏听诊：胸骨左下缘低调隆隆样舒张中晚期杂音，收缩期前增强。直立位吸气时杂音增强，呼气时或ValSalVa动作屏气期杂音减弱。可伴舒张期震颤，可有开瓣拍击音。肺动脉瓣第二心音正常或减弱。2 .其他体征：三尖瓣狭窄常有明显右心淤血体征，如颈静脉充盈、有明显“a”波，呼气时增强。晚期病例可有肝肿大、脾肿大、黄疸、严重营养不良，全身水肿和腹水。肿大的肝脏可呈明显的收缩期前搏动。【诊断】根据典型杂音、右心房扩大及体循环淤血的症状和体征，一般即可做出诊断，对诊断有困难者可行右心导管检查，若三尖瓣平均跨瓣舒张压差在0.27kPa（2Hg）以上，即可诊断为三尖瓣狭窄。【辅助检查】（一）X线检查：右心房明显扩大，下腔静脉和奇静脉扩张，但无肺动脉扩张。（二）心电图检查右心房肥大，及VI导联P波高尖；由于多数三尖瓣狭窄患者同时合并有二尖瓣狭窄，故心电图亦常示双心房肥大。无右心室肥大的表现。（三）超声心动图检查三尖瓣的变化与二尖瓣狭窄时观察到的相似，U型超声心动图常显示瓣叶增厚，前叶的EF斜率减慢，舒张期与隔瓣呈矛盾运动，三尖瓣钙化和增厚；二维超声心动图对诊断三尖瓣狭窄较有帮助,其特征为舒张瓣叶呈园顶状,增厚、瓣叶活动受限。多普勒超声可估测跨瓣压力阶差。【治疗措施】内科治疗：严格限制钠盐摄入，应用利尿剂，可改善体循环淤血的症状和体征，尤其是减轻肝脏淤血，改善肝功能；如症状明显，右心室平均舒张压达0.53-0.67kPa（4-5mmHg）,和三尖瓣口面积小于1.5-2.0cm2时，介入治疗：三尖流分离术或经皮球囊扩张瓣膜成形术。外科治疗：人工濯膜置换术，最好用生物瓣。第六节三尖瓣关闭不全（tricuspidinsufficiency）【疾病概述】三尖瓣关闭不全罕见于瓣叶本身受累，而多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引起。常见于显著二尖瓣病变及慢性肺心病。【临床表现】三尖瓣关闭不全引代偿期较长：病情若逐渐进展，最终可导致右心室和右心房肥大、右心室衰竭。显著肺动脉高压引起者，病情发展较快。（一）症状：三尖瓣关闭不全合并肺动脉高压时，可出现心排血量减少和体循环淤血的症状。三尖瓣关闭不全合并二尖瓣疾患者，肺淤血的症状可由于三尖瓣关闭不全的发展而减轻，但乏力和其它心排血量减少的症状可更加重。（二）体征：主要体征为胸骨左下缘全收缩期杂音，吸气及压迫肝脏后杂音可增强；但如衰竭的右心室不能增加心搏量杂音难以增强。仅在流量很大时，有第三心音及三尖瓣区低调舒张中期杂音。颈静脉脉波图V波（又称回流波，为右心室收缩时，血液回流到右房大静脉所致）增大；可扪及肝脏搏动。瓣膜脱垂时，在三尖海区可闻及非喷射性喀喇音。其淤血体征与右心衰竭相同。【诊断】根据典型杂音，右心室、右心房增大及体循环淤血的症状和体征，一般不难做出诊断。超声心动图声学造影及多普勒超声检查可确诊，并可帮助作出病因诊断。【辅助检查】（一）X线检查：可见右心室、右心房增大。右房压升高者，可见奇静脉扩张和胸腔积液；有腹水者，横膈上抬。透视时可看到右房收缩期搏动。（二）心电图检查：可示右室肥厚劳损，右房肥大；并常有右束支传导阻滞。（三）超声心动图检查：可见右心室、右心房增大，上下腔静脉增宽及搏动；连枷样三尖瓣。二维超声心动图声学造影可证实反流，多普勒超声检查可判断反流程度和肺动脉高压。【鉴别诊断】二尖瓣关闭不全：心尖区典型的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大。三尖瓣关闭不全：胸骨左缘下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，吸气时因回心血量增加可使杂音增强，呼气时减弱。肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉V波增大。可有肝脏搏动，肿大。心电图和X线检查可见右心室肥大。超声心动图可明确诊断。【治疗措施】内科治疗：积极治疗其它原因引起的心力衰竭，可改善功能性三尖瓣返流的严重程度。二尖瓣病变伴肺动脉高压及右心室显著扩大时，纠正二尖瓣异常，降低肺动脉压力后，三尖瓣关闭不全可逐渐减轻或消失而不必特别处理；外科治疗：单纯三尖瓣关闭不全而无肺动脉高压，如继发于感染性心内膜炎或创伤者，一般不需要手术治疗。病情严重的器质性三尖瓣病变者，尤其是风湿性而无严重肺动脉高压者，可施行瓣环成形术或人工心脏瓣膜置换术。