2017年中国高血压指南-特殊人群高血压管理策略.ppt

中国高血压指南中国高血压指南-特殊人群高血压管理策略特殊人群高血压管理策略一、老年高血压降压目标值与一、老年高血压降压目标值与治疗策略治疗策略老年高血压患者开启药物治疗的起始老年高血压患者开启药物治疗的起始血压水平血压水平n年龄在6579岁之间，血压150/90 mm Hg的高血压患者；n高血压症状明显或合并糖尿病、冠心病、心衰和肾功能不全，血压140/90 mm Hg的高血压患者；n对年龄80岁，收缩压（SBP）160 mm Hg的高血压患者老年高血压患者的降压目标值根据患者的不同情况进行调整n年龄在6579岁之间者，先将血压降至150/90 mm Hg，对能耐受者继续降压至140/90 mm Hg；n年龄80岁者，降压至150/90 mm Hg，但不低于130/60 mm Hg；n对于多病共存的老年高血压患者，如果SBP130 mm Hg耐受良好，不必回调血压水平；n合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全的老年高血压患者，降压至140/90 mm Hg，且对合并冠心病者应避免舒张压（DBP）60 mm Hg。n身体衰弱的高龄老年高血压患者降压一定要注意，降压不宜过快、过低，要保证重要脏器供血。 降压药物的选择n利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB均可作为老年高血压患者的一线降压药，受体阻滞剂可辅助用于伴良性前列腺增生或难治性高血压的患者。n单一药物起始治疗适用于以下老年患者：血压160/100 mm Hg；SBP在150179 mm Hg且DBP60 mm Hg；危险分层属于中危。n起始药物联合治疗适用于下列老年患者：血压160/100 mm Hg；SBP180 mm Hg/DBP60 mm Hg；血压高于目标值20/10 mm Hg；危险分层属于高危。 二、合并脑卒中的高血压治疗二、合并脑卒中的高血压治疗目标血压目标血压n对于病情稳定的脑卒中老年高血压患者，降压目标值为140/90 mm Hg；n颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率：7099）所致的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）降压目标值为140/90 mm Hg。n急性脑卒中该如何降压仍存在争议，新的临床试验结果表明：将SBP目标值定在110139 mm Hg，与140179 mm Hg相比，死亡和致残等终点事件并未明显下降；n急性缺血性脑卒中准备溶栓者血压应该控制在180/110 mm Hg。n缺血性脑卒中后24小时内血压处理应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等问题，对血压持续升高，SBP200 mm Hg或DBP110 mm Hg，或合并严重心功能不全、主动脉夹层者，可予以降压治疗。n可选用的药物有拉贝诺尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 三、高血压患者合并冠心病的三、高血压患者合并冠心病的治疗策略治疗策略n血压在115/75180/115 mm Hg范围内，冠心病风险呈持续上升趋势，每增加20/10 mm Hg，危险增加一倍。n更低的血压水平可能获益更多，但综合现有证据，目前仍然推荐降压目标为140/90 mm Hg。治疗此类高血压患者应个体化用药，根据患者年龄、DBP水平、冠脉病变的严重程度及其它合并症情况酌情处理。n高龄、存在冠脉严重狭窄病变以及DBP过低者，血压不宜过低。 三、高血压患者合并冠心病的三、高血压患者合并冠心病的治疗策略治疗策略n稳定型心绞痛患者首选受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB，血压控制不理想者可联合使用长效二氢吡啶类CCB、RAAS抑制剂及利尿剂。n非ST段抬高急性冠脉综合征者仍以受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB为首选药物，考虑血管痉挛因素存在，应避免使用大剂量受体阻滞剂，以避免诱发冠脉痉挛。n急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）者，若无禁忌症，应早期使用受体阻滞剂，可减少梗死面积、降低恶性心律失常发生风险；对无禁忌症且血流动力学稳定者也应尽早使用RAAS抑制剂，血压控制不理想者，可联合使用CCB或利尿剂。 四、合并慢性肾病者的降压治合并慢性肾病者的降压治疗药物选择疗药物选择n常用的ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂、利尿剂5类降压药，以及受体阻滞剂原则上都可以应用。nACEI和ARB都具有降压作用，且降低蛋白尿、延缓肾功能减退，改善慢性肾病（CKD）患者肾脏预后。n初始治疗应包括ACEI或ARB，可以单独或联合其他降压药，但两药不合用。需监测血钾和肾功能，必要时调整剂量或停用。 五、高血压合并糖尿病降压治五、高血压合并糖尿病降压治疗的目标疗的目标n糖尿病合并高血压患者心脑血管事件风险显著增加，加速视网膜及肾脏病变的发生和发展，死亡风险增加7.2倍。nSBP每下降10 mm Hg，糖尿病相关并发症风险下降12，死亡风险下降15。n合并糖尿病的降压治疗目标值尚缺相关研究证据，建议降压目标为130/80 mm Hg，较有利于我国脑卒中高发的防治策略；n老年或合并严重冠心病的糖尿病患者，宜采取宽松降压目标值140/90 mm Hg，血压过低有不利影响。 六、难治性高血压的处理原则六、难治性高血压的处理原则n对于难治性高血压患者应转至高血压专业医师，进行诊室外血压的多种测量，尽量消除不良因素（肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯），调整降压联合方案：首先检查方案组是否合理，选择常规剂量的RAAS抑制剂CCB噻嗪类利尿剂，酌情增加剂量，达到全剂量。n若效果仍不理想，加用第4种降压药物，可在螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂中选择。