颅椎外科的热点话题：A型颅底凹陷症的手术方案.docx

颅椎外科的热点话题：A型颅底凹陷症的手术方案摘要关于A型颅底凹陷的治疗，经口松解、后路固定的前后路联合手术与单纯后路复位固定术这两种手术方案孰优孰劣存在争论。本文就颅椎外科的热点话题：A型颅底凹陷症的手术方案提出笔者的观点。总的来说，前后路联合手术几乎适用于全部A型颅底凹陷病例，无论寰枢关节脱位有多么严重，而单纯后路手术仅适用于寰枢关节脱位不很严重的病例。前后路联合手术有两个切口，且术后感染的风险比单纯后路手术高。患者若无脊髓症状，仅做后路手术，即使不能达到解剖复位，也是可以接受的。若有比较严重的脊髓功能障碍，或合并较大的颈髓空洞，就应经口松解，以实现解剖复位，恢复颈髓的正常形o寰枢关节脱位是指寰椎向前下方滑移，患者极力仰头也不能使寰椎复位的疾病现象。寰枢关节脱位有两种情况：齿突是游离的和齿突是完好的。前者的寰椎容易在颅骨牵引下得到复位，后者要困难得多。齿突完好的寰枢关节脱位多合并寰椎枕化畸形，齿突进入枕大孔，顶压延脊髓，形成颅底凹陷。Goel1将颅底凹陷分为两型：A型，有寰枢关节脱位；B型，寰枢关节正常。A型颅底凹陷一旦出现延脊髓受压症状，就会进行性加重，而B型很少有中枢神经症状。某种程度上说，对A型颅底凹陷症的治疗，就是对寰枢关节脱位的治疗。一、颅底凹陷症的手术方式A型颅底凹陷若未得到及时治疗，寰枢关节脱位会逐渐加重。颈长肌、头长肌、前纵韧带及侧块关节囊的挛缩、齿突附着韧带的变性(瘢痕化)，使寰枢关节脱位成为固定性的，即使在全身麻醉下，用大重量做颅骨牵引，也不能复位，这种状态可称为难复性脱位(irreducibledislocation)0对于这样的病例，传统的治疗方法是经口入路将齿突磨除，再做后路固定、植骨融合。经口入路磨除齿突是很困难、很危险的手术方式。2006年，本文作者发表了新的手术方法：在颅骨牵引下，经口入路对寰枢关节做松解术，将阻碍复位的软组织逐一横断，分离寰枢侧块间隙，用椎板咬骨钳咬断瘢痕化的齿突附着韧带。在颅骨牵引的持续作用下，松解术可将寰枢关节的纵向脱位复位，再一期做后路手术，利用钉板装置纠正寰椎的前脱位,彻底矫形颅底凹陷2。相比之下，松解术比齿突切除术减压更充分，操作更安全。无论寰枢关节脱位有多严重，只要寰枢侧块间隙未形成骨性融合，经口松解就能完全纠正寰椎的纵向脱位，为后路手术的进一步复位提供保证。经口松解结合后路固定这种治疗方案已被国内外学者采用，被认为是安全有效的3,4,5,6。经口松解术虽然操作简单、减压彻底，损伤脊髓及硬膜的可能性较小，但手术是经口咽腔完成的，是非无菌环境下的手术，术后无法用无菌敷料覆盖切口，切口甚至会被鼻涕浸泡，容易发生感染。2004年，Goel1提出了在后路手术中将椎间融合器(cage)嵌入寰枢侧块间隙，使齿突下移，以复位颅底凹陷的手术方式。Goel的后路复位之理念被许多学者发扬光大，设计了各自的改良术式。Chandra等7在Goel技术的基础上提出了以寰枢侧块间cage为支点，利用钉棒装置对寰枢关节做撑开、加压、仰伸复位，改进了复位效果。Salunke等8首先描述了后路手术中用骨凿插入寰枢侧块间隙，旋转骨凿，撑开侧块关节的复位方法。段婉茹等9设计了后路手术用的复位较刀（撑开器），钱刀有多种规格，可由窄至宽依次选用。随着钱刀在侧块间隙内的90°旋转，挛缩的前纵韧带、颈长肌、头长肌、侧块关节囊韧带被延展。钱刀的宽度决定了寰枢侧块分离的程度，也就是齿突下移的程度。但是，适用的钱刀的宽度是有限的。枢椎椎弓根的宽度为7.88.3mm,钱刀的宽度若超过9mm,就可能触及脊髓或椎动脉，可能造成损伤10o北京宣武医院陈赞团队设计的后路复位工具套装中，最宽的钱刀就是9mm的9o遗憾的是，对寰枢关节严重脱位的病例,侧块分离9mm达不到充分的纵向复位。换句话说，若是寰椎纵向（下沉）脱位超过9mm,从后路就不能做到解剖复位。术前影像显示的寰枢侧块关节的前倾程度与齿突陷入枕大孔的严重程度正相关，可通过观察寰枢侧块关节的前倾度，判断后路手术复位的预估效果。Yuan等11研究发现，以单纯后路手术复位寰枢关节，仅适用于矢状面上寰枢侧块关节的前倾角（32.5。的病例。后路复位的关键步骤是将恰当厚度的融合器嵌入寰枢侧块间隙。在侧块间隙安置融合器可将寰椎侧块撑起，减小枢椎椎弓根钉所承受的应力，还可对植骨颗粒起到围栏作用。A型颅底凹陷有两个影像特征：齿突上移，进入枕大孔；斜坡枢椎角减小。A型颅底凹陷的解剖复位应满足3个指标：（1）齿突下降至正常高度；（2）斜坡枢椎角增加至145°以上；（3）寰齿前间隙闭合。在寰枢侧块间隙嵌入融合器可将寰椎顶起，齿突的位置相对下移。但是，融合器嵌入侧块间隙后，就将侧块关节卡死了，这就会妨碍枢椎前倾，斜坡枢椎角不能被充分纠正。同时，融合器限制了寰椎后移，妨碍寰齿前间隙的闭合。根据本文作者的观察，斜坡枢椎角恢复正常后，寰枢侧块关节呈向前张开状态，形成一个前凸角（IOrdOSiSangIe）,这个前凸角的度数与斜坡枢椎角增大的度数相等。陈赞团队的椎间融合器仅有10。的前凸角9,也就意味着仅能增加10°的斜坡枢椎角，这对比较严重的A型颅底凹陷就不适用了。侧块间隙的前凸角若很大，置入的融合器就不稳定，就容易向前脱落。对严重脱位的A型颅底凹陷，手术获得解剖复位后，其寰枢侧块的对合面很小，对这样的病例无法在侧块间隙安置融合器。若将枢椎上关节面做截骨以适应融合器的安置,则会因松质骨承重，发生融合器的沉陷9。对枢椎上关节突做截骨，会影响枢椎椎弓根钉的稳定性，这就不得不延长固定节段12。A型颅底凹陷病例多伴有椎动脉走行异常，有些病例的椎动脉经过寰枢侧块关节的后缘入颅，由后路嵌入cage,容易损伤椎动脉，手术风险较大9。有文献报道，寰椎枕化畸形的病例寰椎矢状径比常人小15%35%,可认为是小寰椎畸形13,14O对这样的病例，若仅做后路复位，即便将齿突充分下移了，寰齿前间隙也闭合了，延颈髓腹部仍可能受压。若实施经口松解术，可将寰椎前结节的下半部分去除，在后路手术复位后，齿突的前部就会进入寰椎前结节，椎管矢径得以增加。二、颅底凹陷症手术方式的选择近几年来，对A型颅底凹陷的治疗，经口松解、后路固定的前后路联合手术已被证明是行之有效的治疗方案，单纯后路复位技术也有了长足的进步。这两种手术方案孰优孰劣仍存在争论。总的来说，前后路联合手术几乎适用于全部A型颅底凹陷病例，无论寰枢关节脱位有多么严重，而单纯后路复位术仅适用于寰枢关节脱位不很严重的病例。前后路联合手术须做咽后壁及枕部两个切口，且术后感染的风险比单纯后路手术高。若患者没有脊髓症状，四肢功能正常，仅做后路手术，即使不能达到解剖复位，也是可以接受的。若有比较严重的脊髓功能障碍，而以单纯后路手术达到解剖复位的把握不大，就应经口松解，以实现解剖复位，脊髓得到彻底减压。对合并较大的颈髓空洞及小脑扁桃体疝的病例，应追求寰枢关节的解剖复位，以期空洞闭合、下疝的小脑扁桃体回位，就应实施前后路联合手术。若患者的寰椎矢径比较小，齿突有向前凸起的鸟嘴形态，也应实施前后路联合手术。