长沙市医疗保障“双通道”管理药品使用申请表.docx

长沙市医疗保障双通道管理药品使用（含异地）申请表姓名性另U相片医保卡号年龄身份证号联系电话人员类别职工医保口城乡居民医保口参保属地工作单位就诊医疗机构协议药店申请人签字（患者本人）：以上内容由其F者本人或监护人填写疾病诊断申请时间（由责任医师确定）年月曰申请使用药品名称1申请使用药品名称（联合用药）2医疗机构申报意见申请依据：药品用法及疗程：经核实，患者提供待遇申请的病历资料为我院（住院门诊）资料，为我院科的“双通道”管理药品责任医师，请医保部门审核。责任医师签章：国淅铤保部门（签字、盖章）：年月曰审核意见评审意见：评审专家签字：专家评审委员会（医保经办部门）：窟章）年月日注：1.本表一式二份，医保部门、参保患者各持一份；2,需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书；3.申报人或委托人将本表及申报材料按流程提交参保地医保部门。