重症机械通气患者呼吸治疗康复一体化方案的构建与实践.docx

重症机械通气患者呼吸治疗康复一体化方案的构建与实践机械通气是ICU常用的急救技术，国内对机械通气患者的管理规范不统一，存在撤机拔管延迟，机械通气时间长，ICU获得性衰弱及澹妄发生率高等现象，研究证明，专业人员的早期规范化管理可以促进患者躯体功能恢复，缩短机械通气时间，改善患者预后，提高生活质量，目前医护人员对早期康复的认知程度参差不齐，难以给患者实施有效的评估与治疗措施，患者对早期康复的认知更是欠缺的。皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)重症医学科2012年起选送护士参加呼吸治疗师(RT)及康复师培训，学成后在IeU开展由呼吸治疗康复一体化的机械通气患者管理，如人工气道建立与管理、机械通气模式及参数选择与调节、带呼吸机患者转运、胸部物理治疗及阶梯式康复等，用专业手段对机械通气患者进行评估、计划、实施治疗与效果评价，建立各项工作制度、流程、标准操作规程、质控标准、带教方案等体系，并在临床实践中发挥目标效应。成立RT工作站，RT和康复师独立排班，专职负责机械通气患者管理与康复、ECMO辅治、院内外MV患者会诊等，同时提出重症机械通气患者呼吸治疗康复一体化方案，是以呼吸治疗师为主导，包括医生，康复治疗师，护士,成立呼吸治疗康复一体化团队，将医生一呼吸治疗师一康复治疗师一护士有机整合，针对机械通气患者制定并实施个性化呼吸治疗康复一体化方案，对机械通气患者进行早期干预及规范化管理，旨在有效提升机械通气患者的护理质量，降低并发症发生率。方法1 .构建团队团队成员包括：医生3名、呼吸治疗师5名、康复治疗师4名,护士6名。呼吸治疗师和康复治疗师均由护士外出进修并取得合格证书后转岗担任，为保证患者24h呼吸支持管理不间断，团队分配主要以呼吸治疗师为主，白班配备2名呼吸治疗师、2名康复治疗师，晚夜间配备1名呼吸治疗师，同时全天均由责任护士配合。2 .具体职责白班配备2名呼吸治疗师负责制定和实施机械通气患者的呼吸治疗计划，并做好监测，如呼吸功能测定、囊内压测定、气道管理等；辅助医生行气管插管、气管切开、支气管镜诊疗等;相关仪器的整理、检测与维护；耗材使用及登记；开展相关科研工作。同时建立机械通气患者呼吸监测记录单，每班记录，及时调整更利于患者呼吸康复的管理方案；负责院际、院内呼吸功能异常及ECMO辅助治疗患者的转运。2名康复治疗师负责康复计划的制定，如胸部物理治疗及康复评估和观察；23名护士协助康复治疗师进行早期功能锻炼计划的评估、制定、实施与评价。晚夜间配备1名呼吸治疗师，主要负责晚夜间机械通气的监测,同时负责患者晚夜间呼吸康复的实施，晚夜间患者康复活动较少，主要为呼吸康复及呼吸支持，如有康复活动责任护士协助进行。通过前期各项工作的顺利推进，呼吸治疗康复一体化团队联合多学科开展工作,逐渐形成可推广的呼吸治疗康复一体化流程,见图1。康复治疗师根据患者制定个性化康复方案，细化并实施阶梯式早期活动方案。阶梯式康复活动方案和康复活动的监测指标见表1和表2o图1患者呼吸治疗康复一体化流程表1阶梯式康复活动方案项目第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段第5阶段意识状态清醒/镇静清醒/镇静清醒/镇静清醒清醒RASS镇静评分-30分-10分-10分肢体肌力肌力02级肌力23级肌力,3级肌力）4级肌力04级体位管理每2h翻身I次每2h翻身I次被动地从床转移到主动地床椅转移主动地床椅转移床旁椅抬高床头30.床上6090。坐位床边坐位辅助下站立辅助下站立/独立站立早期活动卧位被动关节拉卧位被动/主动上坐位下主动上下肢坐位下主动上下肢坐位下主动上下肢伸/躁泵运动/被下肢功率自行车功率自行车训练功率自行车训练功率自行车训练动下肢功率自行训练车训练神经肌肉电刺激握力球日常生活能力训练日常生活能力训练日常生活能力训练辅助下原地踏步助行器辅助行走满足下列情形，即能够耐受此阶段能够耐受此阶段能够耐受此阶段能够耐受此阶段计划增加步行距离可进入下一阶段活动活动活动活动和减少帮助生命体征稳定能够耐受关节全范能够耐受直立坐位能够耐受站立位围主动活动>30min>30min注：RASS镇静评分为RichmondAgitation-SadationScale0表2康复活动的监测指标系统开始标准终止指标心血管系统收缩压：90180mmHg,平均动脉压：65140mmHg,心率：50120次/min；没有新发的心律失常和心肌缺血，没有新发不稳定性深静脉血栓和肺动脉栓塞；没有可疑的主动脉狭窄收缩压：90mmHg或180mmHg,平均动脉压：65mmHg或140mmHg,或较基线值上升20%或较基线值下降10%.心率：50次min或120次/|而小新发的心律失常和心肌缺血呼吸系统吸入氧浓度V60%,SpO290%,呼吸频率：540次min,呼气末正压10cmH2O,无人机对抗SpO290%或较基线值下降4%,呼吸频率：V5次min或40次/min；出现人机对抗J人工气道脱离或者移位神经系统镇价：RASS镇静评分为-21分I无镇静：清醒能配合：24h内无活动性癫痫发作RASS镇静评分1分或-2分，意识状态变差、烦躁不安其他无不稳定的四肢或脊柱骨折，无严重的肝、肾基础疾病；无活动性出血；体温：36.039.OC患者主诉心悸.呼吸困难或气短加重；疲劳不能耐受；患者拒绝继续运动注：1mmHg=0.133kPa,1cmH,0=0.098kPa结果实施重症机械通气患者呼吸治疗康复一体化方案后患者48h再插管率、VAP发生率、退妄发生率、ICU获得性衰弱发生率、机械通气时间、气管插管时间均下降，而患者肌力、早期功能锻炼率及机械通气患者离床率均提高。方案亮点本项目的重点更多地集中在更早的干预时间和提供更科学和有组织的康复服务，呼吸治疗师为患者提供专业的呼吸治疗方案，康复治疗师在康复评估方面更为专业，加上其专业的运动处方，与医生共同形成了一个让患者在整个机械通气过程中无缝隙的诊疗呼吸治疗康复一体化的服务流程，确保和促进了患者撤机及康复方案的有序进行。