计算机辅助设计与辅助制作一体化纤维桩核技术临床操作规范.docx

计算机辅助设计与辅助制作一体化纤维桩核技术临床操作规范摘要桩核修复技术常用于根管治疗后的大面积牙体缺损修复。目前,金属铸造桩核及预成纤维桩+树脂核是口腔临床常用的桩核技术，其各有优势和局限。近年，随着口腔数字化技术飞速发展，计算机辅助设计与辅助制作(CADCAM)一体化纤维桩核修复技术已逐渐应用于口腔临床。全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会组织专家,制订CAD/CAM一体化纤维桩核技术临床操作规范，标准化该技术的临床操作流程，提高CAD/CAM一体化纤维桩核的修复成功率，促进CAD/CAM一体化纤维桩核技术的推广应用。本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草，由全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会提出并归口。由北京大学口腔医学院口腔医院牵头、全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会组织专家制订计算机辅助设计与辅助制作(computer-aideddesign/computer-aidedmanufacturing,CAD/CAM)一体化纤维桩核临床技术操作规范，标准化该技术的临床操作流程，提高CAD/CAM一体化纤维桩核修复成功率，提升大面积牙体缺损无髓牙的远期存留率,促进CAD/CAM一体化纤维桩核修复技术的推广应用。目前，大面积牙体缺损无髓牙的保存修复是口腔临床面临的重要挑战。金属铸造桩核与牙预备体紧密贴合,但弹性模量远大于牙本质，易引起根裂，且与天然牙颜色差异大，美观性差。预成纤维桩弹性模量与牙本质接近，与天然牙颜色相近，美观性好，但其与根管内壁和根面适配性差，易脱落；树脂核强度不足，牙颈部易折断；不能纠正牙齿倾斜，应用受限。随着数字化技术及材料科学的飞速发展，CAD/CAM一体化纤维桩核技术逐步在临床应用1,其融合金属铸造桩核及预成纤维桩的优势，可同时弥补两者缺陷性51，已逐步成为口腔临床残根残冠保存修复的核心技术。但CAD/CAM一体化纤维桩核修复的临床操作具有一定的技术难点和技术敏感性，规范的操作是决定其远期成功率的重要因素。范围本文件给出CAD/CAM一体化纤维桩核修复的临床基本条件、设计原则、牙体预备、粘接材料选择等内容。本文件适用于口腔修复专科医师及口腔全科执业医师对CAD/CAM一体化纤维桩核修复技术的规范化操作，其他相关口腔助理医师、护理人员可参照使用。术语和定义1 CAD/CAM利用计算机辅助设计和加工的过程。2 桩核(PoSLand-COre)是根管治疗后初步恢复大面积牙体缺损患牙形态和功能的一种修复技术，为全冠提供固位。3 桩道(postspace)使用根管预备车针在根管内预备出用于置入桩的通道。4 CAD/CAM一体化纤维桩核（CAD/CAMcustomfiberpost-and-core)通过CAD/CAM技术制作的一体化纤维桩核修复体。5牙本质肩领(ferrule)全冠边缘所包绕的，距冠边缘至少1.5InnI高，厚度至少ImnI的健康牙本质形成的环形结构。6 桩核交界区(interfaceareabetweenthepostandthecore)桩与核的连接处。一般操作流程根据临床适用范围和注意事项，针对拟行CAD/CAM一体化纤维桩核修复的患牙，进行冠部、根面及桩道的牙体预备，采集印模后，数字化设计和加工，口内试戴合适后，选择树脂类粘接材料，将CAD/CAM一体化纤维桩核插入患牙根管内粘固。若条件允许，CAD/CAM一体化纤维桩核可于椅旁完成制作及修复。临床基本条件1临床适用范围根管充填治疗完成至少7d,经检查无症状后，可对患牙行CAD/CAM一体化纤维桩核修复。一般常用于牙冠大面积缺损、冠折、无法充填治疗或直接全冠修复者；残根根面达龈下，根长与根径满足固位，经牙冠延长术或牵引术后可暴露断面者；畸形牙直接预备固位形不良者。3种临床常用桩核技术适用范围对比见表1。表13种临床常用桩核技术适用范围对比桩核技术适用范闱金属铸造桩核需要改变牙冠角度的患者预成纤维桩+树脂核对美观要求高或金属过敏的患者;需患牙具杓完整牙本质肩领CAD/CAM一体化纤维桩核对美观要求高或金属过敏的患者;需要改变牙冠角度（一般不超过15°）的患者;推荐于前牙及前磨牙使用;特别适用于根管粗大、根管壁薄的患牙注:CAD/CAM为计算机辅助设计与辅助制作2临床注意事项以下情况不宜进行桩核修复：患牙根管充填治疗不完善，根尖有大面积阴影，有叩痛，或根尖有窦道未愈合；患牙根管显著弯曲；患牙仅剩残根，缺损断面均位于龈下，无法通过牙冠延长或正畸牵引改善。3牙本质肩领的获得患牙应于全冠边缘以上尽量保留高度NL5mm、厚度21.Omm的牙本质肩领，以保证CAD/CAM一体化纤维桩核的固位和修复后患牙的抗力。若牙体缺损较大，无法获得牙本质肩领，则应通过正畸牵引或牙冠延长术获得牙本质肩领G"o对于不具有完整牙本质肩领的前牙及前磨牙且不满足正畸牵引或牙冠延长术条件的患牙，酌情使用CAD/CAM一体化纤维桩核修复。桩的设计原则包括以下内容：保证根尖部与35mm的根尖封闭。牙槽骨内桩长度应牙槽骨内牙根长度的l2o桩的理想长度应2临床冠高度。桩的直径为牙根直径的113;桩周围根管壁厚度应Nlmm桩核交界区的直径N2mm。牙体预备1冠部预备参照金属铸造桩核设计进行预备，去除薄壁弱尖(牙本质厚度e1mm),尽量保留牙体组织，建立牙本质肩领。2桩道预备预备前参考牙体临床检查病历和根尖片确定桩道的预备深度。使用根管预备车针逐级预备，由细到粗，去除根管内倒凹并预备至指定深度，预备过程中如遇明显阻力，则提示预备方向可能不正确，应拍摄根尖片确认预备方向，及时调整方向，避免侧穿。用锥形短粗工作尖极细金刚砂车针修整根管口，形成圆缓光滑并微外敞的边缘。印模的制取口内桩核预备体需保持干燥，边缘暴露清晰，无渗出，必要时可使用排龈线等，根管内用吸潮纸尖进行干燥。传统印模：采用一次印模法印模技术，加成型硅橡胶和聚酸橡胶是固定修复中常用的印模材料。若使用聚醴橡胶，则先将印模材料通过螺旋充填器导入桩道内，插入印模预成加强钉，再用口内注射器将印模材料注入预备体周围和其他牙面上，随后将装有印模材料的托盘放入口内，使两部分印模材料融合,制取印模。若使用加成型硅橡胶，则先将高流动性印模材料通过螺旋充填器导入桩道内，插入印模预成加强钉，再用口内注射器将印模材料注入预备体周围和其他牙面上,随后将装有低流动性印模材料的托盘放入患者口内，使两部分印模材料融合，制取印模。口内扫描印模：选择具有足够景深的口内扫描设备完成根管内桩道及冠部剩余组织的口内扫描操作，按照口内扫描设备默认的程序分别完成上颌、下颌、咬合扫描，获得数字化印模。诊间临时髓腔封闭消毒根管后，应采用封闭性好的暂封材料严密封闭冠部、髓腔或根管口，防止冠方微渗漏。CAD/CAM一体化纤维桩核的设计与加工使用模型扫描仪扫描桩核印模，必要时喷粉，确保扫描数据完整、连续，桩道及边缘部分均清晰可见。扫描印模后，使用口腔CAD软件进行桩核设计，以设计软件为例:建立订单，修复体类型选择为桩核；确认边缘位置，画边缘线;确定桩核就位道，适当优化，尽量避免产生过大倒凹；根据切削设备，设置桩核与桩道之间的接口界面参数；排列全解剖牙冠形态;根据桩核需要空间大小进行回切；设计上部核外形，核表面应光滑，具有适当的聚合度，轴面与邻牙、面与对颌牙的间隙满足相应修复体预备要求。将桩核设计数据以stl"格式导入排版软件，选择适当的加工策略，调整材料中纤维方向与牙长轴一致，将排版文件传输至切削设备，将材料盘置于五轴切削设备中进行切削。CAD/CAM一体化纤维桩核常用材料为以玻璃纤维、石英纤维为主体的增强树脂。CAD/CAM一体化纤维桩核的临床试戴将CAD/CAM一体化纤维桩核插入根管内进行试戴，检查就位时是否有阻力，是否达到预定的深度（若出现就位干扰，则于薄咬合纸指引下用金刚砂车针调磨桩核），确认桩核在根管内完全就位，桩核边缘与预备体应有良好的密合度，交接处无明显缝隙，无晃动、翘动、旋转。CAD/CAM一体化纤维桩核的粘接前处理桩道处理：用蒸储水冲洗根管后，用75%乙醇消毒并吹干或选择吸潮纸尖插入根管吸取多余水分及液体。CAD/CAM一体化纤维桩核处理：桩核试戴后需采用75%乙醇擦拭CAD/CAM一体化纤维桩核。粘接材料的选择粘接材料的使用说明中需明确表示其能用于纤维桩粘接，方可选择使用。具体使用方法应参照使用说明书。目前临床上树脂类粘接材料是CAD/CAM一体化纤维桩核粘接的首选，推荐使用双固化树脂水门汀。CAD/CAM一体化纤维桩核与全瓷冠修复体的粘接全瓷冠修复体口内试戴，确认全冠修复体完全就位后，调整咬合,包括正中、前伸、侧方咬合，消除咬合高点及干扰点，经与患者确认形态及颜色后，上釉或抛光处理，选用树脂类粘接材料按照说明进行粘接操作。CAD/CAM一体化纤维桩核冠修复后复查口内检查根尖区有无肿胀、瘦管等炎症表现，有无叩痛，检查牙周情况。询问患者满意度。若发现全冠修复体松动，则建议拍摄根尖片或锥形束CT,检查有无根裂和根折。CAD/CAM一体化纤维桩核修复后可能的并发症及处理1桩核脱落若脱落的桩核完整无破损，且患牙剩余牙体组织完整，同时脱落的桩核在原牙根内试戴可完全就位，则可将脱落的桩核进行二次粘接。粘接前用蒸镭水冲洗根管后，用75%乙醇消毒并吹干或选择吸潮纸尖插入根管吸取多余水分及液体，以彻底清除桩道内残余的粘接材料和污染物，选择树脂类粘接材料对CAD/CAM一体化纤维桩核进行二次粘接。若牙体组织有进一步缺损，则需评估能否保留患牙,若可以保留，则重新制作CAD/CAM一体化纤维桩核，若不能保留，则拔除后酌情修复。2桩核折断若桩核出现折断，且未见明显的牙折或根折，则可用金刚砂车针对核部分进行磨除，再选择带有金刚砂的超声工作尖去除根管内纤维桩，建议于牙科显微镜下进行操作。待残余纤维桩全部去除后，拍摄根尖片确定桩道方向和形态以及根尖部封闭良好，再用车针进行二次桩道预备,之后用蒸储水彻底冲洗清理根管,用75%乙醇擦拭根管壁，去除桩道表面玷污层及桩道内残余的粘接材料，重新制作CAD/CAM一体化纤维桩核进行粘接。