血液净化用萘莫司他抗凝规范化培训（2025培训速递）.docx

血液净化用蔡莫司他抗凝规范化培训（2025培训速递）甲磺酸蔡莫司他（NafamOStatMeSiIate,NM）凭借其短效、低出血风险的优势，已成为血液净化（如血液透析、血液灌流）中重要的抗凝选择。然而，临床实践中仍面临抗凝失败导致的管路或滤器频繁凝血问题。这一矛盾现象既与NM的药理特性相关，也涉及操作规范性和患者个体化差异。本文从凝血机制、药物特性、操作核心要领及临床应对策略多维度展开分析，旨在为优化NM的精准应用提供系统性指导。一、甲磺酸蔡莫司他的抗凝机制与局限性1 .作用靶点与优势NM通过抑制凝血级联反应中的关键酶（如凝血酶、Xa因子、XlIa因子）及血小板活化相关酶（胰蛋白酶、激肽释放酶），阻断内源性凝血途径和炎症反应。其半衰期短（约8分钟），体外循环中90%以上经滤器清除，全身出血风险显著低于肝素。2 .抗凝局限性抗凝强度不足：对凝血酶的抑制效能仅为肝素的1/10,对高凝状态患者易出现抗凝不足。外源性凝血途径覆盖不全：对组织因子（TF）介导的外源性凝血抑制作用较弱，可能成为凝血逃逸的盲区。代谢不稳定性：NM在体外循环中易被血液中的酯酶快速水解，局部抗凝浓度波动大。表2NM与其他血液净化常用抗凝剂的比较抗凝剂类型抗凝机制半衰期分类及监测适用情况优点缺点普通肝素与抗凝血醇In结合，抗凝血酶活性高于抗Xa因子活性45Y0min全身抗凝；监测ACT或APTT低危出血风险监溶方便；有拈抗剂抗凝效果受抗凝血酶In活性等影响；可导致HIT；出血风险；影响脂代谢和骨代谢低分子肝与抗凝血酶m9X20全身抗凝；监低中危出使用方便；抗栓效果好肾功能受损时半衰期延素结合，抗Xa因子活性高于抗凝血酶活性min测抗Xa因子活性血风险长；出血风险；监测困难；可导致HlT阿加曲班直接抑制凝血39-51全身抗凝；监低中危出抗凝效果好，不依赖抗凝肝功能受损时慎用；无拮酶Tnin测ACT或APTT血风险血酶m,HiT时首选抗剂；出血风险局部枸隐螯合钙离子18-54局部抗凝；监伴或不伴抗凝效果好；体内凝血影导致低钙血症和代加性酸min测体内外血钙水平和血气分析值出血风险及活动性出血响小：降低出血风险碱中毒等内环境紊乱；容量过负荷;肝功能受损时等可出现枸嫁酸蓄积；监测复杂NM丝锐酸蛋白酶5-8局部抗凝；监伴或不伴抗凝效果确切，量效关系体外循环时间过长时可抑制剂，多靶点抑制凝血酶、Vila、Xa和Xna等关键因子min测ACT或APTT出血风险及活动性出血稳定；局部抗凝优势，降低出血风险；对血小板膨响小；内环境稳定；操作简便能需要额外追加剂量ACT为活化凝血时间。APTT为活化部分凝血酶时间。Hrr为肝素诱导的血小板减少症&3不同血液净化抗凝剂之间的比较分类NMUFHLMWHRCA作用机制丝氨酸蛋白酶抑制剂，对凝血与抗凝血酶m结合增强与抗凝血磨11I结合,抑制Xa螯合钙离子酶、3、*、1|2、纤维蛋白溶对凝血因子Ha、IXa、Xa、因子、11a因子，抗Xa因子域、激肽释放酶等具有很强的Xia、XUa的抑制作用活性高于抗IIa因子抑制作用监测指标Acr或APrr.IHD维持AcTACT或APTT,血液净化抗Xa因子活性,无出血倾向钙离子浓度，目标是体外140-18OS或APTr基线1.5-20过程中静脉端采集的样本患者的抗Xa闪弓情性维持循环钙离子浓度保持在倍;CRRT维持AcTI80-2509的ACT/APTT维持于治在500-1000U/L渺卷出血025-0.4OmmOl7L；体内钙或APTT基线2£）-25倍疗前的1.5-25倍,治疗结倾向患者的时文占由子活性离子浓度保持在正常生理范束后动脉端采集的样本的维持蛋200今UL屯围Ll-13mm”儿L9.”JAClVApTT基本恢复至治疗前水平L皿.¾-适用情况伴或不伴出血风险及活动性出无出血风险或低危出¢1国；疾中危出血风险伴或不伴出血风险及活动性血险出血使用禁忌对本品过敏者既往存在映其敏曳;既既往存在肝素过敏史;既往过敏者;严重肝功能障碍;动往诊断过®f*并明显诊断过HIT；合并明显的出脉氧分压v60mmHq和/或的出肌期病；血浆抗凝血性疾病；血浆抗凝血酶活组织灌注不足；代谢性碱中吸蘸X%的患者L皿性V50%的患者中,毒、高钠血症IS优点虽效关系稳定.抗凝效果确切,方便;有拮抗剂；价格使用方便;抗粒效果好;给药抗凝效果好;体内凝血影响局部抗凝优势,出业风险崎对、便宜次数少;生物相容性好小,降低出血风险血小板影响小;内环境稳息操作简便缺点易发生过敏反应;导致高钾血抗凝血酶m活性会影响抗肾功能受损时半衰期延长；引起内环境紊乱（如低钙血症症、低钠血症、甘油三酯升高、凝效果;可导致HlT；出血出血风险;监测困难；可导致和代谢性碱中毒等）;肝功能关节痛、肌肉痛;H能导致肝酶风险;对脂代尉和骨代谢HlT受损时可出现枸微酸蓄积；升高；血小板减少、白细胞减有影响容量过负荷;操作繁琐,监测少;体外循环时间过长时可能复杂需要额外追加剂量NM：甲间歇性也淞璘酸禁奠司他；UFH:普通照素；LMWH：低分子肝素；RCA：局部梅椽酸抗凝；ACL皆化凝血时刈；APTT：活化部分凝业活薛时:叫IHD：:透析；CRRT：连续性肾脏替代治疗；HIT：肝素诱导的血小板减少。图NM与其他抗凝剂比较二、血液净化中NM抗凝失败的核心原因（一）患者因素1.高凝状态驱动炎症风暴：脓毒症、创伤等疾病中，炎症因子（如IL-6、TNF-）上调TF表达，激活外源性凝血途径。抗凝血酶11I（AT-III）缺乏：AT-HI是NM辅助因子，其浓度70%时抗凝效能下降50%以上。（二）操作因素1 .预冲与剂量偏差预冲液配制错误：使用生理盐水直接溶解NM导致药物析出，抗凝活性丧失。剂量未个体化：未根据滤器膜材吸附特性（如AN69膜吸附量是聚碉膜的3倍）调整初始剂量。2 .灌流器处理不当未充分浸泡：吸附柱未用NM预浸泡20分钟，材料表面凝血因子未被充分抑制。抗凝衔接失效：浸泡后未维持高剂量泵注（如血液灌流需45mgh）,导致抗凝强度骤降。（三）治疗参数设置1 .血流速过低（V150mL/Inin）：血液滞留时间延长，局部凝血因子蓄积。2 .超滤率过高：血液浓缩使纤维蛋白原浓度升高，加速凝血块形成。适用模式口液透析/池过/透机滤过肌液中化4>廿次使川NM折”?(#1ILl浆置央和双电谑.社攵浆直次U9.«1浆介了吸书系统出m同凝血K险评怙旭用或*J.NH戏似NM弓胆的严曳并发症：如过械打以、仰ItL行、队克口至心Si傅件？血液灌流启液净化"公ECMc)华是否出现牍。出自加出或Xi的HliIL体7APTT成ACTMK蚓过7条，-大介抗凝治疗等陈商APTT或ACT；潴联社火丸送到治疗前1.5-2.5倍,动脉端或体内不样成<1.21.5S型否将在抗凝剂之外的共他促渔款机闺戏:W瓶膏通路功能不贫.愉汴立制就参:收河H揖作不力上次例侍足台保证修路沌安达到预计使J一虹何?ft常用剂量：昌河学：40-50mgh中利空：30-40mh(M*:20-30tnh维把金力案后加5OrrflZh剂量调整抗发监测及剂或调整图MN监测与剂量调整流程图三、NM抗凝的核心操作要领(一)预冲液规范配制与操作1.溶解与稀释必须使用5%葡萄糖注射液溶解50mgNM粉剂，避免无机盐导致药物沉淀。预冲液浓度梯度管路预冲IHD取2支Iomg蔡英司他+不少于2ml5%葡萄糖溶解注入100Oml生理盐水中预充半小时体外循环取50mg蔡莫司他+不少于5ml5%葡萄糖溶解置于肝素泵内，以每小时3050mg的速度持续注入，初始剂量40mgh使用肝素泵/微量泵在透析器前泵人蔡英司他监测方法：初次使用Oh,2h监测一次，以后可以不常规监测抗凝目标：滤器后ACTI50s-250s,APTT50s-70s管路预冲CRRT取2支Iomg蔡莫司他+不少于2ml5%葡萄糖溶解注入100Oml生理盐水中预充半小时体外循环使用肝索泵在在器前泵入蔡苴司他取50mg蔡莫司他+不少于5ml5%葡萄糖溶解口置于肝素泵内，以2550mgKgh泵速持续使用，初始剂量3035mgh&1NM在不同血液净化模式中的抗凝初始剂ht及第整他国71治疗模式冲剂一抗凝剂MIHDNM20mgL,lL预冲液3O5Omgh,初始40mg/h血液滤过/血液透析滤过NM20mgL,lL预冲液3O5Omg/h,初始45mg/hCRRT(AN69膜)NM40mgL,lL预冲液30-5()mg/h,初始35mg/hCRRT(非AN69膜)NM20mgL.lL预冲液2b5Omg/h.初始30mg/h血浆置换NM40mgL,lL预冲液3O-5Omg/h,初始35mg/h双重滤过血浆置换NM20mgL,2L预冲液3050mg/h,初始40mg/h双重血浆分子吸附系统NM20mgL,3L现M3045mg/h,初始().5mg(kgh)免疫吸附等血浆吸附NM20mgL,2L预冲液3()50mg/h,初始40mg/h血液灌流50mgNM浸泡吸附柱20min,NM40mgL,2L预冲液4050mg/h,初始45mg/h血液净化联合ECMO普通肝素预冲后随即给予NM3050mg/h,初始0.6mg(kgh)监满方法：Oh,4h,12h,24h各一次，以后可每24h一次；采血点在爱器后3目标：滤器后AeTl80-25OS或APTT60-8OSNM：甲碓酸蓄莫司他；IHD：间歇性血液透析；CRRT:连续性肾脏粉代治疗；ECMO：体外悭肺氧合图NM在不同模式中的预冲剂量和抗凝剂量调整范围2.灌流器特殊处理预浸泡步骤：将50mgNM溶解液注入灌流器，静态浸泡20分钟，使药物渗透至吸附材料深层。预冲衔接：浸泡后以含40mgLNM的预冲液2L循环冲洗，流速100mLmin0（二）剂量调整与动态监测1.初始剂量设定表3NM抗凝初始剂量及调整范围建议适用治疗模式预冲剂量抗凝剂量间歇性血液透析NM20mg加入NS1000mL3050mg/h,初始40mg/h血液滤过或血液透析滤过NM20mg加入NS1000mL3050mg/h,初始45mg/hCRRT(AN69膜材)NM40mg加入NS1000mL3050mg/h,初始35mg/hCRRT(非AN69膜材)NM20mg加入NS1000mL2550mg/h,初始30mg/h血浆置换NM40mg加入NS1000mL3050mg/h,初