腹腔镜手术器械碎屑留在患者腹腔不良事件QC改善案例精析.docx

腹腔镜手术器械碎屑留在患者腹腔不良事件QC改善案例精析一、背景手术物品遗留对患者伤害巨大，甚至威胁患者的生命安全，同时也会影响事件中的当事人。有研究表明：手术物品遗留的常见原因有患者因素，肥胖患者由于体脂更多,容易发生手术物品遗留；急诊手术、抢救手术更容易发生手术物品遗留；越来越多的可供选择的手术器械，附带的小配件，稍一疏忽容易带入患者体内；混乱的手术室管理，未认真准确清点器械及物品也是导致手术物品遗留的高危因素。有学者发明了智能手术器械台车，利用射频识别定位技术，可以对术中器械进行跟踪管理，保障了手术器械数量的全回收率。也有国外学者设计了图像处理系统，可以实现基于图像纹理分析的腹腔镜手术纱布自动跟踪，或是对手术敷料的计数实施“可视化和验证”的流程。全球医疗系统都对手术物品遗留问题无比重视。然而近年来，随着医疗器械材料的发展，患者对微创手术的青睐，临床手术中对腔镜手术器械的应用增多，腔镜手术器械外观及结构的完整性也越来越引起手术室管理者的重视。在以往的观念中，手术室护士往往认为纱布、缝针、开放手术器械更容易遗留患者体内，而腔镜手术器械大而长，手术切口小，不易发生手术物品遗留，反而容易忽视腔镜器械清点的特殊性。有研究表明腔镜器械品种繁多、结构复杂、有些内部结构的零部件隐蔽无法查看、腔镜手术器械的反复使用或是不当操作容易造成零件的松动、脱落和损坏。因此，腔镜手术器械清点除了数量清点，还需要对器械的完整性、操作性、装配性、损坏情况等实施综合性检查清点。二、案例回顾患者，女，66岁，因“绝经16年，阴道流血19天”，宫颈活检病理示宫颈查见低分化癌，可疑腺鳞癌入院。术前初步诊断：宫颈腺鳞癌IA期、双肾囊肿、腹部手术史。术前完善相关检查无特殊，病房完善相关术前准备，于201X年8月X日上午9：30在全麻下行腹腔镜下子宫广泛切除术，双附件切除术,盆腔淋巴结清扫术。12：45医生在使用筑气电针和超声刀切下子宫后，缝合阴道断端，发现持针器前端缺损约4mm（见下图），经过放射科照射X线片，发现患者盆腔内有一金属亮点（见下图），通过仔细寻找将该持针器的缺损碎片从患者体内取出并和器械缺口处进行对应吻合后，关闭盆腹腔，13：49结束手术。缺损处腹腔镜持针器缺损X线结果三、调查分析()成立RCA小组事件发生当日立即成立RCA小组，共8人，分别由手术医生、器械护士、巡回护士、手术室护士长、教学组长、临床护理质量质控小组和消毒供应中心护士组成。所有成员均熟悉手术清点的意义以及RCA的相关知识，具有独立思维和客观分析能力，符合RCA对人员资质的要求。（二）资料收集由质控组长访谈，器械护士和巡回护士按照“叙事时间表”的方法详细还原事件经过。腹腔镜器械碎屑遗留腹腔事件分析，叙事时间表:时间事件内容补充资料9:15三方核查后,麻醉实施气管插护士认为腔镜手术器械清点较开放手术简单,未按照科室制管度提前20分钟准备手术器械及开始清点9:22器械护士外科洗手,和巡回护麻醉医生诉患者血压有点下降,需要尽早开始手术;手术医生士开始清点在护士清点时,催促要镜子、连接光纤和摄像头、要安装举宫杯的器械及消毒棉签;器械护士和巡回护士清点过程有中断,虽然认真清点了物品的数里,但觉得腔镜手术不会发生器械的遗留,未仔细检杳器械的完整性9:30手术开始12:40医生要缝合阴道断端,护士用持针器夹持带针缝线递给医生,医生拔出穿刺鞘,从手术切口送入持针器和带针缝线12:45|生发现夹持带针缝线缝合的过程中,缝针打滑,取出持针器检件发现持针器钳端内面缺损器械护士:使用的是持针器的远端夹持带针缝线,能够夹持牢固;器械护士觉得持针器相比其他弯钳、激气电针等器械是比较坚固耐用的器械,不可能发生器械损坏,未检查持针器的钳端就递给了医生巡回护士:让医生在盆腹腔内扫视一圈，未发现有缺损碎片;器械护上在手术器械台及穿刺鞘切口附近寻找,未发现有缺损碎片；手术医生:缝合第1针就发现异常,质疑是否是手术开始前器械就有缺损12:50汇报护士长,联系放射科经护士长和主刀医生沟通，在无法判断器械是否在术前就有问题,还是术中损坏的情况下,后动“术中疑有异物遗留体腔的应急预案”.通过放射科照片来确定13:10放射科照片,发现有金属亮点手术医生嘱咐照片后不要随意改变患者体位，避免金属碎片移位13:20找到金属碎片,和持针器进行对比能够吻合:更换持针器，缝合盆腹膜13:49手术结束术毕.患者生命体征平稳,蘸储楚.皮肤完整通离筹（三）寻找近端原因、判别根因RCA小组利用头脑风暴法对事件可能发生的原因展开深入探讨与容易损坏器械精细、薄弱、腔镜器械培训不充分无腔镜手术器械清点流程图及标准方法一使用频繁及操作不当储存运输不合理缺乏清点风险护士不清品牌众名意识的培训楚腔镜器制度及质控d同品牌器械结构有差异不同品牌器械质量有差异械清点要点和流程层级搭配应更优化清点制度未护理质量质控不断完善监管不到位医生催促导致清点过程中断缺乏相关设备影响清点清点视野术前准备药光线不佳项杂、多/l检测器无追溯器器械缺乏械完整性械使用频使用寿句次设备限定缺乏腔镀对腔镜对腔镜器械清点情械清点器械的经验和，的轻视结构脸意为/不熟悉分析，绘制鱼骨图，分析时按照全面质量管理理论从“人、机、料、法、环”5方面列出相关近端原因。医务人员手术医生对麻醉医生对清点不重视清点不重视(1)人员因素器械护士未按照制度提前洗手准备，未检查器械完整性；器械护士为工作了1年的CNo层级护士，工作年限短、缺乏经验，对腔镜器械的构造不熟悉；巡回护士为工作了3年的CNl层级护士,在面临医生的催促时,不能很好地执行清点工作；器械护士和巡回护士对腔镜器械清点的轻视，缺乏对腔镜器械完整性清点的经验和风险意识；麻醉医生和手术医生对腔镜手术器械清点不重视。(2)设备因素缺乏对腔镜器械使用频次的追溯设备;缺乏对腔镜器械完整性检测的设备。(3)材料因素腔镜器械品牌众多、不同品牌器械的质量及结构有差异，不同品牌器械使用注意事项不同；腔镜器械精细薄弱；若有不当操作、使用频繁或是储存运输不合理，容易损坏。(4)环境因素医生催促导致清点过程中断；术前准备事项杂多；清点视野光线不佳。(5)管理因素缺乏对护士物品清点风险意识的培训;护士不清楚腔镜器械的清点要点；清点制度未不断完善；无腔镜手术器械清点流程图及标准方法；护理质量质控监管不到位。经头脑风暴确定5条主要的近端原因，分别为：器械护士未按照制度提前洗手准备，未检查器械完整性；巡回护士和器械护士缺乏经验和风险意识；医生对腔镜手术器械清点不重视，护土清点时受到干扰；腹腔镜手术量大，腹腔镜手术器械精细并且使用频繁,容易发生损坏；缺乏对腔镜器械规范清点流程图和统一方法。根据对近端原因的分析，进一步地探索和挖掘导致腔镜器械清点过程中出现差错事件的根本原因。根本原因的判别遵循以下三条原则:当原因不存在时，腔镜器械清点不良事件还会发生吗？若原因被矫正或排除，腔镜器械清点不良事件会因相同因素而再次发生吗？若原因矫正或排除后还会导致类似腔镜器械清点不良事件的发生吗？答案为“是”为近端原因，答案为“否”则确定为根本原因。RCA小组根据以上三条原则进行讨论分析,筛选出两类根本原因：科室缺乏对腔镜器械清点的标准清点流程图和方法；护士缺乏经验和风险意识。四、改进措施(一)计划(Plan)1 .制定腔镜器械的标准清点流程图。2 .组织腔镜器械的使用培训。3 .建立器械使用沟通群，加强器械不良事件追踪分析。4 .不断完善清点细节内容，严格执行手术物品清点制度并加强质控。5 .合理排班，加强手术室护士层级管理,在工作中注重能级搭配。6 .提高手术医生、麻醉医生的手术清点配合性。(二)实施(Do)1 .制定腔镜器械的标准清点流程图。详细规定各类器械如肌瘤抓钳、腔镜持针器、腔镜弯钳、穿刺鞘、超声刀、百克钳、百克剪、电切环等的清点方法及清点关注点如器械的螺帽、螺丝、弹簧圈、垫片、电针长度等。清点时操作钳类按照“手柄-操作杆-器械尖端”的顺序，穿刺鞘类按照“由外向内、从上到下”的顺序进行清点。清点过程中，器械护士不仅要检查器械外观完整性，检查零部件无松动，还要检查器械的使用性能，确保术中能顺利使用。清点流程由操作示范组进行标准操作示范，教学组负责抽查考核，培养护士良好的清点习惯。3.检查钳端细节（内面、侧面、咬合面JS械钳螭关竹处）腔镜抓钳清点检查步骤I.检杳手柄dIK入E_t三一士生2.检杳器械杆身腔镜持针器清点检查步骤腔镜弯钳清点检查步骤t4.检查穿刺芯尖端里检杳螺帽穿刺鞘清点检查步骤2 .重视培训：提高护士对腔镜手术器械清点的风险防范意识。(1)器械安装培训新腔镜器械进入科室时，要请专业工程人员进行器械使用的授课讲解，要求人人掌握。消毒供应中心的护士也需要共同参加培训，掌握新器械的清洗流程，更长久地保持器械的良好功能并延长器械的使用寿命。(2)器械清点培训教学组制定培训计划，从腔镜器械的标准清点流程、器械安装流程(以幻灯片的形式对腔镜器械从拆卸、安装、使用三个方面)、标准腹腔镜手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜手术器械摆台，术后装入器械盒及转运箱几方面进行培训。要求人人熟悉器械的结构和关节，每个护士均需对器械进行拆卸、安装练习，并由操作组实施考核。(3)器械清点风险意识培训加强低年资护士安全教育学习及处理危急情况抗风险能力的培训。科内每月组织质控小组会，将科室存在问题或其他医院已经发生的典型案例进行讨论，使每个人在工作中都保持警醒的头脑，提高护士对物品清点制度重要性的认识。同时，提高低年资护士危机处理的能力，在紧急情况下仍能够忙中有序地按照标准程序完成工作。3 .加强沟通及时追踪分析(1)手术室建立科室内部微信群，每日手术室护士在清点过程中遇到的问题都及时反馈在微信群中，对于器械本来的问题，护士长可以及时反馈给装备部，联系厂家处理，一些极少遇到的事件也可以提醒他人在面临相同问题时引起重视。同时，建立手术室特殊事件登记本，用于登记手术过程中发生的各类异常情况，有利于质控小组分析问题，以便找出管理重点，做好工作的整顿与改进。(2)手术器械打包时由消毒供应中心护士认真检查器械的性能及结构完整性，性能欠佳、结构不完整的器械不能使用。手术室与消毒供应中心建立工作沟通本，手术室护士将灭菌包、手术器械存在的问题记录在工作沟通本中，并集中反馈给消毒供应中心，并对存在的问题进彳丁追踪。(3)加强医护沟通，提高医生配合清点的合作意识：护士长与科主任密切沟通，提高手术医生的安全意识，让手术者积极配合护士执行物品清点制度，清点器械时暂停手术，允许器械护士专心清点，核对无误后再关闭体腔或切口。清点手术物品时医护之间的团队协作至关重要，应争取医生的主动配合和支持。保证充足的物品清点时间。4 .不断完善手术物品清点细节内容和清点方法(1)根据科室不断增加的腔镜器械，细化和及时更新手术物品清点内容，修订手术清点记录单，统一计数方式，如简易举宫器，除了清点整体还需要清点螺帽数量并记录，避免手术护士理解差异而导致的清点方法不同。(2)规定手术物品清点时按照原位清点的方法，清点时要清晰说出器械名称、数目及完整性，器械护士每清点1项物品，巡回护士在物品清点单上立即登记，清点后器械护士及时核对清点表上数目是否正确,数目不符或有疑问时重新确认。有研究也表明，原位清点法