肝衰竭诊治指南(2024年版).docx

肝衰竭诊治指南（2024年版）摘要肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断、治疗和预后等问题不断进行探索。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组在我国肝衰竭诊治指南（2018年版）的基础上对指南进行了全面更新，以指导和规范肝衰竭的临床诊疗。关键词：肝功能衰竭;肝，人工;诊断;治疗;指南肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高山O多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断、治疗和预后等问题不断进行探索。2005年，美国肝病学会（AASLD）发布了急性肝衰竭处理的建议书。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对我国肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012、2018年进行了2次修订与囱。亚太肝脏研究协会（APASL）于2009年首次提出针对慢加急性肝衰竭（acute-o11-chronicliverfailure,ACLF）定义和诊断标准的专家共识叫分别于2014、2019年进行了更新三o欧洲肝病学会（EASL）和北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）分别于2013和2014年提出了ACLF诊断标准义®。2017年，中国重型乙型病毒性肝炎研究小组（COSSH）基于乙型肝炎人群的多中心、前瞻性及大样本的研究，提出了ACLF诊断的COSSH中国标准汕o上述四大标准均被收录至欧洲2023年发布的慢加急性肝衰竭临床实践指南和美国2024年发布的慢加急性肝衰竭和危重肝硬化患者管理实践指南E-o中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组根据国内外最新研究成果，再次对我国肝衰竭诊治指南（2018年版）进行更新。肝衰竭诊治指南（2024年版）（简称本指南）旨在使临床医师对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，针对具体病情,临床医师应参照本指南，充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本指南将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。本指南的制订遵守了国内外权威学术组织制订的基本流程和程序，采用英国牛津大学循证医学中心证据分级（2On年版）进行证据评估，根据GRADE推荐标准对推荐强度进行评估辿（表1和2）O证据级别描述1基于随机对照试验的系统评价、全或无研究、效应量大的观察性研究预后的关键时间点，关注肝衰竭的动态转归分型有助于临床早诊早治与预后判断及迄组。2.1分类基于基础肝病病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭分为4类:急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）、亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭acute（subacute）-o11-chronicliverfailure,ACLF或SACLF和慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）,见表4。分类定义急性肝衰竭急性起病，无基础肝病史，4周以内出现以11级及以上肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，无基础肝病史，424周出现肝衰竭的临床表现慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上（有无肝硬化），各种诱因导致短期内出现急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率（28d病死率215%）为主要特征的复杂临床综合征慢性肝衰竭在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和（或）肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿表4肝衰竭的分类2.2组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭患者的凝血功能严重障碍，实施经皮肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意，但也可根据临床实际情况，选择相对出血风险小的经颈内静脉肝穿刺。多项多中心的回顾性研究均表明,经颈静脉肝穿刺在凝血功能障碍、腹水等高危患者中具有较高的安全J性21,22,23肝衰竭发生时（CLF除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照坏死的范围，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）、亚大块坏死（约占肝实质的1223）、融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死，并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的、新旧不一的肝细胞坏死病灶。最新转录、蛋白和代谢等多组学研究揭示，ACLF发病机制涉及系统性炎症反应和免疫代谢失衡等，发病早期固有免疫激活、炎症因子风暴，进而发生适应性免疫抑制或耗竭、代谢紊乱，导致肝脏和/或肝外多器官衰竭。2.2.1ALF肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。2.2.2SALF肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。2.2.3ACLF或SACLF在慢性肝病病理损伤的基础上，发生新旧程度不等的肝细胞亚大块坏死性病变，伴有汇管区周围的小胆管增生，有肝硬化基础的患者,部分硬化结节结构仍然存在。2.2.4CLF弥漫性肝脏纤维化，以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。2.3临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。2.3.1ALF无基础肝病病史，急性起病，4周内出现11级及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：（1）乏力厌食、腹胀、恶心及呕吐等严重消化道症状；（2）凝血功能障碍，国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）NL5或凝血酶原活动度（prothrombintimeactivity,PTA）40%,并排除其他原因者；（3）总胆红素（totalbilirubin,TBiD进行性升高。2.3.2SALF无基础肝病病史，起病较急，424周出现以下表现者：（1）乏力、厌食、腹胀、恶心及呕吐等严重消化道症状；（2）严重黄疸，TBilNloX正常值上限（upper-limitofnormal,ULN）或每日上升1mg/dL；（3）凝血功能障碍，INR三l.5或PTAW40%,并排除其他原因者；（4）腹水，伴或不伴肝性脑病。2.3.3ACLF或SACLFACLF是在慢性肝病（无论有无肝硬化）基础上，不同诱因导致的急性肝功能恶化，伴随肝脏和/或肝外器官衰竭，短期内高病死率的复杂临床综合征区WO多个国际肝衰竭联盟根据各自区域的人群特征建立了相应的ACLF诊断标准（表i）O项目Cossh-AClfEASL-ACLf回Nacseld-Aclf10APASL专家共识世界胃肠病学组织E171床究型临研类多中心、前瞻性、观察性队列研究多中心、前瞻性、观察性队列研究多中心、前瞻性数据库分析专家共识专家共识主要病因HBV酒精、HCVHCV、酒精HBV、酒精发病诱因肝内（HBV再激活）、肝外（细菌感染）或二者兼有肝内（酒精性肝炎），肝外（感染、静脉曲张出血），或二者兼有肝内型、肝外型，或二者兼有肝内型一研究人群乙型肝炎相关慢性肝病急性失代偿（不论有无肝硬化）肝硬化急性失代偿肝硬化急性失代偿慢性肝病急性失代偿（有失代偿史除外）一ACLF定义在慢性肝病（无论肝硬化与否）基础上出现的急性肝功能恶化，伴随肝脏和/或肝外器官衰竭（肝、肾、脑、肝硬化急性失代偿患者出现多器官功能衰竭（肝、肾、脑、凝血、呼吸和循环），伴随短期合并感染的肝硬化患者出现2个及以上肝外器官衰竭（肾、脑、呼吸和循环）合并短期已知肝上性总往未性础急(既或慢基现搠在知的病出肝慢性肝病患者无论先前是否诊断为肝硬化，在诱因引起项目Cossh-ACLFEASL-ACLf回Nacseld-Aclf10APASL专家共识世界胃肠病学组织17凝血、呼吸和循环）以及短期高病死率（28d病死率15%）的一组复杂临床综合征高病死率（28d病死率215%）的一组复杂临床综合征（30d）高病死率胆红素25mg/dL和INR1.5）伴有4周内出现腹水或肝性脑病，并有28d高病死率急性肝功能失代偿导致肝功能衰竭（黄疸和INR延长）和1个或多个肝外器官衰竭，28d和90d病死率增加，将ACLF分为3型,A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生；B型:在代偿期肝硬化基础上发生；C型:在既往发生失代偿的肝硬化基础上发生ACLF分级ACLF-I级：肝衰竭（总胆红素三12mgdL）合并1.5INR<2.5,或合并肾功能障碍（肌醉L5L9mgdL）,或合并III级肝性脑病；ACLF-2级:2个器ACLF-1级:1个器官衰竭，包括（1）肾衰竭；（2）肝脏、凝血、循环或呼吸衰竭之一合并或肾功能障碍（肌酎1.51.9mgdL）或121 级:AARC评分57分；2 级:AARC评分810分；3 级:AARC评分1115分项目Cossh-ACLFEASL-ACLf回Nacseld-Aclf10APASL专家共识世界胃肠病学组织17官衰竭；ACLF-3级:23个器官衰竭级肝性脑病；(3)脑衰竭合并肾功能障碍(肌酎L51.9mg/dL)；ACLF-2级:2个器官衰竭；ACLF-3级:3个器官衰竭器官衰竭定义肝脏：总胆红素三12mg/dL；肾脏：肌酎三2mg/dL或使用连续性肾脏替代治疗；凝血功能：INR2.5；脑：WestHaven分级34级肝性脑病或因肝性脑病使用机械通气；循环系统：血管活性药物的使用；呼吸系统：PaO2FiO2200或SpO2FiO2214或非肝性脑病使用机械通气同COSSH标准下器官衰竭定义肾脏：使用透析或其他形式的连续性肾脏替代治疗；脑：WestHave分级34级；循环系统：尽管有液体复苏和足够的心输出量，但平均动脉压60mmHg或收缩压较基础值降低40mmHg；呼吸系统：使用机械通气肝脏：总胆红素25mg/dL；脑：临床肝性脑病等级分布1级：61%；2级:33%；3级：6%1级：49%；2级:35%；3级:16%2个器官衰竭：43%；3个器官衰竭：41%；4个器官衰竭：16%一一短期病死28d1级：23%；28d1级:22%；30d2个器官衰竭：28d1级:13%；项目Cossh-ACLFEASL-ACLf回Nacseld-Aclf10APASL专家共识世界胃肠病学组织17率2级:61%；3级：93%2级：32%；3级：77%49%；3个器官衰竭：64%；4个器官衰竭：77%2级:45%；3级:86%