老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2023）.docx

老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2023)重症患者是静脉血栓栓塞症(VTE)的高危人群，患者年龄越大，VTE发生率越高。尽管VTE预后差，但VTE是可以预防的。目前，国内外虽然已有多个关于VTE预防的共识或指南，但尚缺少针对老年重症患者VTE预防的共识或指南。为了规范我国老年重症患者的VTE预防，由中国老年医学学会重症医学分会和浙江省重症医学临床医学研究中心牵头制定了老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2023)o本共识工作组成员查阅国内外相关指南、综合循证医学依据和临床经验，形成共识初稿，递交专家组各位专家多次讨论，历经多次修订，最后以电子问卷形式发给专家组，专家根据共识条目的理论依据、科学性、可行性等综合评分，确定各条目的推荐强度，最终形成21条推荐意见，为老年重症患者VTE预防提供了参考依据。静脉血栓栓塞症(VenoUSthromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(PUInlonarythromboembolism,PTE)。重症监护病房(intensivecareunit,ICU)患者常处于卧床制动状态，伴有多病共存、感染，需要镇静、中心静脉置管、机械通气等，VTE风险更高。据报道，ICU内DVT发生率为9.7531.00%,若卧床时间超过10d,发生率高达60%。患者年龄越大，VTE发生率越高，大于65岁的老年患者VTE发生率占全部VTE的60%以上。尽管VTE预后差，但VTE是可以预防的。目前，国内外虽然已有多个关于VTE预防的共识或指南，但尚缺少针对老年重症患者VTE预防的共识或指南,我国ICU内VTE预防情况并不乐观。国家卫生健康委的数据显示，2018年VTE预防率仅为63.6%,2020年提高至76.5%,但与欧洲国家94%的VTE预防率相比，我国ICU内VTE预防仍存在很大提升空间。为进一步规范我国老年重症患者的VTE预防，特制定了老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2023)o本共识适用于65岁以上的老年重症患者。本共识由中国老年医学学会重症医学分会和浙江省重症医学临床医学研究中心牵头，工作组成员查阅国内外相关指南，综合循证医学依据和临床经验，形成共识初稿，经全国19家医院20位重症医学和老年医学专家多次讨论，并以电子问卷形式发给专家小组，专家根据共识条目的理论依据、科学性、可行性等综合评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。综合评分以110分计分，其中14分为不推荐，57分为弱推荐，810分为推荐。1老年重症患者的VTE风险评估和筛查1.1推荐意见1：推荐CaPrini评分表用于老年重症患者的VTE风险评估。(推荐强度：推荐，(8.53±0.90)分)1.2推荐意见2：推荐老年重症患者入院或转科24h内、术后、病情发生变化时、出院前进行VTE风险评估。(推荐强度：推荐，(8.68+0.95)分)1.3推荐意见3：评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应考虑年龄因素的影响。推荐对老年重症患者D-二聚体的正常阈值进行年龄修正。推荐强度：推荐，(8.42±1.17)分1. 4推荐意见4：推荐老年重症患者至少每周1次超声常规监测DVTo推荐强度：推荐，（8.21±L08）分1.5推荐意见5：推荐采用标准的DVT超声检查流程。推荐强度:推荐,（8.89±1.05）分）®CUS每周CUSI2次一世一卜一时间第2周第3周I11"|-Oh24h48h72h第1周入ICU时间图1标准的深静脉血栓形成（DVT）加压静脉超声（CUS）检查2老年重症患者的VTE预防老年重症患者的VTE预防包括一般预防、机械预防和药物预防。一般预防包括：控制血脂血糖、适量补液、抬高患肢、有创操作尽量轻柔、避免损伤血管内皮、早期康复、功能锻炼等。对于VTE风险低危的老年重症患者，应给予机械预防。对于VTE风险中危的老年重症患者，应给予机械或药物预防。对于VTE风险高危的老年重症患者,若出血风险低或没有明显的抗凝禁忌，应选择药物预防；若不能选择药物预防，应进行机械预防。2.1老年重症患者VTE的药物预防2.1.1推荐意见6：推荐对所有需要药物预防的老年重症患者动态评估出血风险。推荐强度：推荐,(9.16±0.90)分)表1内科患者（非手术、有创操作类患者）出血危险因素危险因素OR（95%CI）活动性消化道溃疡4.15(2.217.77)院前3个月内有出血3.64(2.215.99)血小板计数降低（<50×109D3.37(1.846.18)年龄285岁（与V40岁比）2.96(1.43-6.15)肝功能不全（INR>1.5）2.18(1.104.33)严重肾功能不全(GFRV30mLmin,m2)2.14(1.443.20)ICU或CCU2.10(1.423.10)置入中心静脉导管1.85(1.182.90)风湿性疾病1.78(1.092.89)现患恶性肿瘤1.78(1.202.63)男性1.48(1.IO-1.99)肝素1.66(1.202.28)注：INR为国际标准化比值，GFR为肾小球滤过率，ICU为重症监护病房，CCU为心脏病重症监护病房，OR为优势比，95%C为95%可信区间；存在1项（）R>3或存在2项及以上（）R<3的出血危险因素为高危患者基础疾病活动性出血3个月内有出血事件严重肾功能或肝功能衰竭血小板计数V50Xio7l未控制的高血压腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h术后12h同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物凝血功能活动性消化道溃疡已知、未治疗的出血疾病表2外科患者手术、有创操作类患者出血危险因素手术腹部手术：术前贫血/复杂手术(联合手术、分离难度高或超过1个吻合术)胰十二指肠切除术：脓毒症、胰漏、手术部位出血肝切除术：原发性肝癌、术前血红蛋白和血小板计数低心脏手术：体外循环时间较长胸部手术：全肺切除术或全肺扩大切除术开颅手术、脊柱手术、脊柱外伤、游离皮瓣重建手术注：患者具备任意一项则认为具有较高出血风险2. 1.2推荐意见7：VTE高危的老年重症患者选择药物预防时，推荐使用低分子肝素(优于普通肝素)。推荐强度：推荐，(8.47±097)分2. L3推荐意见8严重肾功能不全肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)<30mLmin)的老年重症患者，推荐普通肝素、达肝素用于高危VTE的药物预防。推荐强度：推荐，(8.16+0.83)分2.1. 4推荐意见9：对于体重显著异常的老年重症患者建议结合体重等因素综合评估，调整低分子肝素剂量。推荐强度：推荐，(8.58+0.90)分2. L5推荐意见10：对于口服用药的老年慢性重症患者，推荐新型口服抗凝剂(neworalanticoagulant,NoAC)O推荐强度：弱推荐，(7.95±0.85)分)2. 1.6推荐意见11：两种抗凝药物需要序贯时，推荐参考药物代谢动力学进行调整。推荐强度：推荐，(853±084)分2.1. 7推荐意见12：不同抗凝药物使用时，推荐选择不同方法进行凝血功能监测。(推荐强度：推荐，(847±L02)分2 .2老年重症患者VTE的机械预防2.2.1推荐意见13：进行机械预防的老年重症患者，推荐首选间歇性充气加压装置(intermittentpneumaticcompressiondevice,IPCD)o推荐强度：推荐，(8.44+0.98)分3 .2.2推荐意见14：老年重症患者使用机械预防VTE时，IPCD推荐首选膝下型。推荐强度：推荐，(8.26±1.19)分)2. 2.3推荐意见15：不推荐老年重症患者常规药物预防联合机械预防VTEo推荐强度：推荐，(8.16±0.90)分3其他预防3.1推荐意见16：推荐接受体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)支持的老年重症患者加强VTE筛查和风险评估。(推荐强度：推荐，(8.21±1.13)分)3. 2推荐意见17：存在下肢深静脉血栓的老年重症患者，不推荐常规植入滤器预防肺栓塞。推荐强度：推荐，(8.95±0.78)分)4下肢孤立性远端深静脉血栓(isolateddistaldeepvenousthrombosis,IDDVT)IDDVT是DVT中的一种，在ICU老年患者中并不少见。I加VT指局限在胭静脉以下的小腿静脉血栓，可累及胫前静脉、胫后静脉、腓静脉和小腿肌间静脉(比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉)等远端深静脉血栓，但是没有进展为近端深静脉血栓和肺栓塞。UDVT存在向近心端蔓延和发展为肺栓塞的风险，受到越来越多临床医生的关注。2周以内的急性IDDVT与急性期近端DVT的抗凝治疗一致，陈旧性IDDVT是VTE预防的重点。4.1推荐意见18：合并陈旧性下肢IDDVT的患者推荐药物预防。推荐强度：推荐，(8.50±0.86)分5中心静脉导管相关性血栓ICU患者常常需要留置中心静脉导管，中心静脉导管留置是ICU患者发生VTE的危险因素之一。中心静脉导管相关性血栓是ICU内DVT的一种特殊且常见类型，文献报道其发生率为2%67%5.1推荐意见19：不推荐对留置中心静脉导管的老年重症患者常规进行预防性抗凝。推荐强度：推荐，(8.11±1.05)分5.2推荐意见20：明确诊断为导管相关性血栓的患者不推荐常规拔除导管；有必要拔除导管患者，可充分评估相关风险后拔除，拔除导管前应充分抗凝。推荐强度：推荐，(805±078)分6老年重症患者VTE的预防流程6.1推荐意见21：为了规范老年重症患者的VTE预防，推荐实施VTE流程化管理。推荐强度：推荐，(9.21±0.79)分)老年重症患者VTE预防图2老年重症患者VTE预防流程