缺血性卒中血压管理流程及策略.docx
缺血性卒中血压管理流程及策略治疗时机及血压治疗靶目标缺血性卒中血压管理流程如下图所示（图1）。图1急性缺血性卒中的血压管理推荐意见：1 .急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压（I类推荐,A级证据）。急性缺血性卒中后24h内因紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐、尿潴留等原因导致的血压升高，立刻去除诱因（I类推荐，B级证据）。2 .对于未接受静脉溶栓治疗或血管内治疗且没有合并症，需要紧急降压治疗的患者：如血压220/12OmmHg,在最初的24h内将血压降低15%可能是合理的（IIb类推荐，B级证据）。如血压220/12OmmHg,在最初的4872h内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或重度残疾无效（11b类推荐，A级证据）。3 .对于接受静脉溶栓治疗的患者，应当在溶栓前、治疗期间和治疗后24h内使收缩压18OnInIHg,舒张压105HImHg（I类推荐，B级证据）。4.对于接受血管内治疗的患者，手术前、术中保持血压W180/105mmHg可能是合理的（11b类推荐，B级证据）。在血管内治疗术后,应根据患者的血管再通状态对血压进行管理（IIb类推荐,B级证据）。对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压V140mmHg可能是合理的，但具体的血压控制目标须参照患者的基线血压制订（II类推荐，B级证据）。对于术后血管未完全再通的患者，不建议将血压控制至较低水平（11a类推荐，B级证据）。5 .缺血性卒中后病情稳定或72h后，若收缩压214OnimHg或舒张压290mmHg,无禁忌证者，可于发病数天后恢复使用发病前的降压药物或开始启动降压治疗（I类推荐，A级证据）。6 .对于病情稳定或发病35d后，由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性卒中，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg,舒张压降至90mmHg（11a类推荐，B级证据）；由小血管病导致的皮质下小梗死，如患者能耐受，推荐收缩压降至13OnlmHg,舒张压降至80mmHg（I类推荐，B级证据）。7.对于病情稳定或发病35d后低血流动力学原因导致的卒中患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（11I类推荐，C级证据）。急性缺血性卒中降压治疗L再灌注治疗患者的血压管理（表1、表2）表1再灌注治疗缺血性卒中患者的静脉降压药物选择药物名称种类用法应用注意事项可能的不良反应次一B*依阳浦荆根据病情可Iomg铮脉注敷后续2-8mg/min持续峥脉监测血压和心率，注意血压过低风头晕疲劳，低血压,市小P乂忤出而用泵入；或J2mm内10-2OEg静脉注射，可重复1次险不适用于房室传导阻滞患者和心动过缓等尼卡地平根据实际病情可5mg好脉注射,每515吊附口量2.5mgh.钙通道阻滞剂最大剂15mgh达到目标血压后调整药物剂量以维持血压在合适范围监测血压，注意反应性心动过速；面部潮红.头痛、心动不适用于严重的主动脉狭窄患者过速和低血压等氯维地平铤语,苗K日冲剂根据实际病情可12mg/h静脉注射，可滴定加每监测血压，调整剂量以避免过低头晕.低血压，心动置皿追山卸介J2-5min加倍，亶至达到目标血压,戢大剂量21mg/h血压过缓等表2机械取栓治疗患者静脉使用乌拉地尔的方法及注意事项药物名称种类用法应用方法应用注意事项可能的不良反应根据病情需要静脉注射：初始25mg.2mm快速降压：负荷剂量后维持静监测血压变化，调整输乌拉地尔al受体阻滞剂可重复给药25mg,可重复至100mg；输液泵：脉泵入；缓慢降压：缓慢静脉注速度：快速降压后转:黑1'汰荤'初始速度2Egmn.维持5-60mgh注射或输液泵泵入为维持治疗甬等2.未再灌注治疗患者的血压管理（表3）表3未再灌注治疗急性缺血性卒中患者的静脉降压药物选择药物名称种类用法应用注意事项可能的不良反应拉贝洛尔0受体阻滞剂起始剂量Io-2（9.1-2苗巾给予1次，直至起效时间2-5mn持续时间2-4h；达到目标血压不适用于房室传导阻滞患者头晕,疲劳.低血压和心动过缓等尼卡地平钙通道阻滞剂5mgh起始.每15mg增加2.5Eg/h,最大剂持续时间46h；不适用于严重的主面部潮红,头痛.心动过速和低血量15mgh动脉狭窄患者压等3.急性缺血性卒中病情稳定或发病72h后血压管理对于急性缺血性卒中病情稳定或发病72h后的血压管理，首先推荐静脉用药，待控制至目标血压后，无禁忌证者可恢复使用发病前的降压药物或开始启动口服降压治疗。可考虑单独或联合使用苯磺酸氨氯地平、培珠普利、厄贝沙坦或沙库巴曲缴沙坦，建议从小剂量开始，逐步加量，长期维持使血压达标。需要强调的是，应根据急性缺血性卒中患者的个体情况恰当地选择降压药物。卒中二级预防降压策略推荐意见：1 .既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后若收缩压214OnlnIHg和（或）舒张压N90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I类推荐，A级证据）。2 .既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I类推荐,A级证据）；对于血压140/9OnlmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确（11a类推荐，B级证据）。3 .对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至13OmmHg,舒张压降至V80mmHg（I类推荐，B级证据）。4 .对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性卒中或TIA,如患者能耐受，推荐收缩压降至14OnImHg,舒张压降至OOmmHg（II类推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA,应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（In类推荐，C级证据）。5 .降压的幅度比降压药的种类对降低卒中风险更重要。降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况3方面的因素（Ila类推荐，B级证据）。卒中一级预防降压策略推荐意见：1 .推荐进行卒中发病的心血管疾病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（I类推荐，A级证据）。2 .对正常血压高值者（收缩压120139mmHg或舒张压8089mmHg）,应促进健康生活方式并每年筛查高血压（I类推荐，A级证据）；对伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或CKD者，应给予抗高血压药物治疗（I类推荐，A级证据）。3 .早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，提倡减少盐摄入量（每日盐摄入量V6g）,3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（I类推荐，A级证据）。4 .降压目标：普通高血压患者应将血压降至140/9OnlnIHg（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或有蛋白尿的肾病的高血压患者应进一步将血压降低至130/80mmHg（11a类推荐，B级证据）。6579岁老年患者可根据具体情况，将血压降至150/9OnlnIHg,如能耐受，还应进一步降低至140/9OnImHg（11类推荐，B级证据）；三80岁的老年患者血压一般降至150/9OmnIHg（11a类推荐，B级证据）。5 .若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I类推荐，A级证据）。
