经济困难失能老年人等群体集中照护服务补助申请表.docx

附件1经济困难失能老年人等群体集中照护服务补助申请表姓名性别出生年月近期免成照片身份证号码民族户籍所在地联系方式现居住地址代理人情况姓名与申请人关系身份证号码联系方式申请人类型60周岁及以上低保失能老人口80周岁及以上低保老人能力评估结果完全失能口重度失能口中度失能评估机构评估日期入住机构名称入住日期收费价格元/月享受最低生活保障待遇情况是元/月；否长期护理保险保障情况已纳入长期护理保险保障范围口未纳入长期护理保险保障范围享受养老、残疾人补贴的情况养老服务补贴口是元/月；口否养老护理补贴口是元/月；口否困难残疾人生活补贴口是元/月；口否重度残疾人护理补贴口是元/月；口否申请人/代理人意见本人自愿申请集中照护服务，保证以上信息及提交的材料真实有效。申请人（代理人）签字：年月日申请人入住的养老机构意见该老人于年月日入住我机构，我机构按合同约定提供照护服务。签字（盖章）年月日区民政部门对申请人获得救助及相关补贴审核情况最低生活保障待遇元/月（社会救助经办签字：）；经济困难老年人养老服务补贴元/月（养老服务经办签字：），经济困难老年人养老护理补贴元/月（养老服务经办签字：）；困难残疾人生活补贴元/月（社会事务经办签字：），重度残疾人护理补贴元/月（社会事务经办签字：）。区民政部门审核意见经审核，该申请人符合经济困难失能老年人等群体集中照护服务条件，经核定可享受经济困难失能老年人等群体集中照护补助元/月，自年月起计算，按月发放。（区民政局盖章）负责人：经办人：年月日该表一式叁份，分别由老年人或其代理人、养老机构、区民政部门各存一份