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社区获得性肺炎的治疗方案优化（知识点速记）医药协同管理（PPCM）是一种由医师与临床药师共同参与患者治疗管理的医疗模式，旨在通过优化药物治疗方案提升患者治疗效果和安全性。本文介绍医药协同管理急诊成人社区获得性肺炎（CAP）患者，小结CAP治疗方案优化的要点。1、CAP临床诊治需要药学会诊的情形在治疗疑难复杂的CAP病例时，以下几种情况可请临床药师进行药学会诊：（1）多重耐药菌感染病例；（2）合并糖尿病、高血压或心脏病等基础疾病的病例；（3）治疗效果不佳或病情反复的病例；（4）使用特殊级抗菌药物的病例。2、医药协同管理的服务对象针对存在治疗失败高风险、初始经验治疗失败或需要临床药学服务的急诊CAP患者，应纳入临床药师参与其治疗管理，其服务对象涵盖但不限于以下几类患者：（1）具有特定病理生理特征的患者，包括老年人（265岁）、肝肾等器官功能障碍、免疫抑制或认知障碍的患者；（2）具有特定疾病特征的患者，包括重症CAP、存在耐药菌感染风险及已发生耐药菌感染、病原体不明确、合并基础疾病或并发脓毒症、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征的患者；（3）具有特定用药特征的患者，包括联合使用多种药物的长期用药患者。3、医药协同管理的介入时机医药协同管理的介入时机分为首次和再次两个阶段。首次介入主要针对符合重症CAP的诊断标准、存在耐药菌感染高风险、需紧急药物重整或存在潜在用药风险的患者。再次介入则针对初始治疗无效、耐药菌感染、病原体-药物不匹配或治疗期间出现药物相关不良反应的患者。临床用药评价公众号：根据患者的治疗反应及处方审核结果，临床药师适时介入患者治疗管理，以确保治疗方案的及时优化和调整。4、医药协同管理老年CAP患者老年人的组织器官呈生理性退行性变，药物代谢、排泄和吸收能力下降，且常合并基础疾病，多重用药现象普遍存在。老年CAP应用抗菌药物时，应特别关注用药安全，优先选择抗菌活性强且更安全的抗菌药物，以降低不良反应风险。临床用药评价公众号：老年CAP的病原学诊断难度增加，应特别注意区分细菌的定植或污染，避免误诊。在急诊老年CAP的治疗中，应积极引入临床药师审查及随访病原学诊断，以确保抗菌治疗方案的精准合理。对于无合并其他基础疾病的老年CAP患者,推荐的抗菌药物为二/三代头抱菌素联合大环内酯类（如阿奇霉素）或四环素类（米诺环素、多西环素）、阿莫西林/克拉维酸、呼吸喳诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星、奈诺沙星）、第三代四环素类（奥马环素）、截短侧耳素类（来法莫林）。临床用药评价公众号：B-内酰胺类抗菌药物单药治疗无法覆盖非典型病原菌，我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率在80%以上，且部分唯诺酮类药物因可能引发QT间期延长等不良反应，其安全性在老年患者中尤为值得关注。奥马环素在其说明书提示高死亡风险的患者需谨慎使用。因此,老年CAP患者亟需更安全有效的治疗方案，新机制抗菌药物来法莫林可覆盖非典型病原菌，已在多项临床试验中证明其对老年患者及伴有合并症患者的安全性和有效性，且来法莫林推荐疗程57d,相较其他抗菌药物疗程更短，为老年CAP患者提供了全新的治疗选择。5、常用抗菌药物在老年CAP患者中的用药风险提示以及常见不良反应抗菌药物类别老年患者用药风险提示/常见不良反应青霉素类、头抱菌素类单药治疗不能覆盖非典型病原菌，常需与大环内酯类或）奎诺酮类药物联合使用。B-内酰胺类/。-内酰胺酶抑制剂合剂青霉素皮试限制用为范围。四环素类因肺炎链球菌对多西环素/米诺环素耐约率高,因此单药治疗不推荐用于老年患者等耐药肺炎链球菌感染高危人群（尤其合并基础疾病者）；临床数据显示奥马环素Ill期临床试验中发生8例（2%）死亡，为对照组两倍，且均发生在65岁患者，存在死亡不平衡的问题。奥马环素需谨慎用于死亡风险高的老年患者。大环内酯类仅在耐药率低的地区用于CAP经验性抗感染治疗，由于我国肺炎链球菌、肺炎支原体对其耐约率高，需谨慎用于老年患者。BS诺酮类严重不良反应率高（临床用药评价公众号：如肌腱炎、QT间期延长、中枢神经毒性），FDA已发布黑框警告，提示心血管、神经和血糖方面的风险，通常60岁以上的老年患者中，这个风险进一步增加，用药前需严格评估获益与风险；英国药品和保健产品管理局规定仅在其他抗生素不适用时使用；我国强调部分老年患者对。奎诺酮类药物小耐受，老年患者慎用。截短侧耳素类最常见的不良反应但2%）为给药部位反应、腹泻、恶心、呕吐、肝酶升高等，症状轻微且可控（老年患者与65岁患者的不良反应特征相似）6、肝肾功能不全的CAP患者抗菌药物的选择与剂量调整应优先选用无肝肾毒性或肝肾毒性较低的抗菌药物，并根据药物的清除途径调整剂量，制定个体化用药方案，具体见下表。常用抗菌药物在合并肝肾功能不全CAP患者中的剂量调整抗菌药物清除途径根据Child-Pugh分级调整剂量根据肌肝清除率调整剂量B-内酰胺类头抱曲松头抱他呢厄他培南经肾脏及胆道清除主要经肾脏清除主要经肾脏清除轻中度肝功能减退患者按原始剂量应用，严重肝病患者减城慎用按原始剂址应用按原始剂所应用按原始剂量应用肾功能减退患者(GFR<50mLmin)减的应用轻中度肾功能减退患者按原始剂量应用，重度肾功能减退患并减址应用四环素类多西环索米诺环素奥马环索主要经肾脏清除经肾脏和胆道清除主要经粪便清除肝功能减退患者慎用肝功能减退患者慎用按原始剂址应用按原始剂最应用按蟆始剂量应用按原始剂址应用糖肽类万古霉素大环内醋类克拉霉素阿奇霉素主要经仔脏清除按原始剂故应用主要经骨脏和炎便清除肝功能减退患者慎用经胆道消除轻中度肝功能减退患界按原始剂反应用避免应用.确行指征应用时需在治疗药物浓度监演I下或按内生肌肝清除率调整给药剂t币:度肾功能减退患并减址应用轻中度好功能减退患杼按原始剂时应用,币:度好功能减退患并慎用喋诺丽类莫西沙星左氧氟沙星奈诺沙星主要经尿及粪便清除主要经肾脏消除主要经肾脏清除按原始剂址应用按原始剂量:应用轻中度肝功能减退患者按原始剂址应用按原始剂Ii应用轻度、中度或重度肾功能减退患者均需减量应用肾功能减退患者(CLCrN50mL/min)按原始剂址应用恶甲烷酮类利奈嗖胺65%经非肾途径清除按原始剂量应用重度肝功能减退患者减量应用按原始剂量应用中重度肾功能减退患者减鼠应用截短侧耳素类来法莫林主要经非肾途径清除口服给药：轻度肝功能减退患者按原始剂按原始剂量应用量应用.尚无中重度肝功能损害患者的药代动力学研究结果；静脉给药：轻中度肝功能损害患者按原始剂量应用。重度肝功能损害患者减址应用临床用药评价公众号：肾功能减退患者，米诺环素24h内的日总剂量不应超过200mg;严重肾功能不全患者的剂量应低于常用剂量,如需长期治疗，应监测血药浓度。临床用药评价公众号：尽管药物说明书未提示利奈嗖胺需根据肝肾功能调整剂量，但有循证研究指出该药在高龄患者、肝肾功能减退患者可能需要减量，否则会因暴露量过高导致骨髓抑制，建议进行TDM07、连续肾脏替代治疗的CAP患者不同类型抗菌药物的剂量需根据患者的连续肾脏替代治疗（CRRT）模式、药物特性及患者个体因素进行个性化调整，应优先选择通过非肾途径清除或在CRRT中清除较少的药物（如头抱曲松、莫西沙星、奥马环素、来法莫林、阿奇霉素），这类药物在常规剂量下可维持有效的血药浓度。而对于重症CAP患者，治疗方案应根据病原菌的最小抑菌浓度值和器官功能状态进行优化，并结合TDM调整PK/PD靶值。8、低蛋白血症的CAP患者低蛋白血症是危重症患者的常见并发症，能够改变高蛋白结合率抗菌药物的PK,从而影响药效与安全性。对于高蛋白结合率及部分中等蛋白结合率的抗菌药物（如头抱曲松、厄他培南）而言，低蛋白血症患者的血浆蛋白结合率降低，游离药物浓度增加，可能提高毒性风险。临床用药评价公众号：高清除率药物因游离药物暴露增加，可能导致清除加速并降低疗效；而分布容积较小的低清除率药物，低蛋白血症仍可能导致血浆药物浓度波动。9、孕产妇和哺乳期妇女CAP患者在妊娠早、中期，B-内酰胺类（如头抱曲松）和大环内酯类（如阿奇霉素）抗菌药物被推荐为一线治疗方案，而对于重症且存在铜绿假单胞菌感染风险的患者，则可考虑使用抗假单胞菌的B-内酰胺类药物（如头抱他咤）。鉴于氟唾诺酮类和四环素类药物具有潜在致畸风险及安全性问题，妊娠期应避免使用。哺乳期妇女接受抗菌治疗时，治疗方案应结合药物特性（如分子量大、蛋白结合率高、表观分布容积小）评估乳汁中药物暴露风险,并在必要时指导如何暂停哺乳并维持泌乳功能，同时制定合理的恢复哺乳计划。