甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识：25条规范建议.docx

甲磺酸蔡莫司他的血液净化抗凝应用专家共识：25条规范建议充分抗凝从而避免体外循环凝血是血液净化安全、有效进行的先决条件。对于活动性出血或存在出血风险的患者，如何进行体外抗凝，且不影响体内凝血功能，是临床面临的巨大挑战。甲磺酸蔡莫司他(NM)是一种合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，最初作为急性胰腺炎的防治药物,因其具有强效的抗凝活性而被应用于血液净化体外循环的抗凝。2024年3月23日，NM的血液净化抗凝应用专家共识应运而生，该共识依据现有临床证据和专家经验，注重引领性、指导性和实用性，旨在促进NM在血液净化抗凝治疗中的规范应用，从而推动我国血液净化治疗的高质量发展。本文总结了该共识的25条专家建议，以飨读者。MN临床适应证推荐意见1(IB)适应证：NM适用于血液净化疗法的体外循环抗凝治疗，包括CRRT,间歇性血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆吸附、血液灌流和多种技术组合的杂合模式等。使用方案、抗凝监测和剂量调整推荐意见2(IB)预冲液配制和预冲剂量：NM粉剂须以5%葡萄糖注射液溶解,待其完全溶解后加入0.9%氯化钠注射液配制预冲液；预冲液NM浓度为2040mgL,预冲液用量一般为13L。具体用量根据不同血液净化模式决定。溶解并配制NM泵注液；体外循环开始的同时通过抗凝剂注入管持续推注，初始剂量一般为2050mgh°具体剂量根据患者情况决定。推荐意见4(1B)抗凝监测指标建议：通过监测活化凝血时间(硅藻土法)或活化部分凝血酶时间评估NM的抗凝效果和安全性。推荐意见5(IC)抗凝监测方案和采血部位建议：在首次使用或剂量调整后常规监测凝血功能，并制订个体化监测方案。治疗前和治疗过程中应于外周静脉或体外循环的动脉端采血，评估NM对体内凝血功能的影响。治疗过程中于透析器后或静脉端采血，监测体外抗凝效果。必要时也可在透析器前采血。推荐意见6(IC)抗凝目标和剂量调整：治疗过程中需根据体外循环和透析器使用情况(使用寿命、凝血分级和压力监测等)、基础疾病和疾病状态、出血风险和活动性出血的动态演变(出血风险增加、新发出血或原有出血加重等)、体内和体外凝血功能监测等综合考虑,并进行动态调整。一般每次剂量调整的幅度为510mgh(图1)。适用情况适用模式U液透bi/浊过/透歹也过馆用成事川NM是机液才化中tJ次侵川NM抗设？CKKI1(1浆置条别双曳港泣血流置决出血节凝血K险if估衽似NV弓起的严曳并发症：如过怵行状,，仰此疝.休克口生心明翁仲？«eM发介T改希系统r液激流由液净化以个ECMOaH小板减少病同时抗凝和抗壮用手术坳急性胰腺炎DlCaS-IOmoZh是否IL理不力出Ilblifi成新的HIiII.体勺APmCT延长也H%。.-Ke抗我治疗等抗凝监利及剂量调整监测Apn或Aen滤后果曲山到治疗前1.5-2.5伟动IiMS或体内采样应<1.21.5IS於否以4拒及剂之外的K他仅进凝机恨点：Sr汽管通路切健不出.总注血IM昌.参题改罚ft撵作不国HiEflUeit促我因R常用剂量：岛剂素：40-50mh中刊W：30-40mch帐制学：20-3OmC小U欠剂量是台，.让6路城安达到狡计使JU上同?I维抖夙力案I剂量««图1MN监测与剂量调整流程图出血和凝血风险评估推荐意见7(IB)出血风险评估：出血是制约血液净化抗凝安全实施的重要因素，治疗前需根据基础疾病、创伤或手术、药物治疗、凝血功能和出血情况等对抗凝治疗的出血风险进行评估，并明确风险等级。推荐意见8(1B)凝血风险评估：治疗前应根据患者的基础疾病、血栓栓塞史、凝血功能和既往血液净化治疗时凝血情况等因素，明确是否存在高凝风险，并对体外循环的凝血风险进行全面评估和预测。不同程度出血和高凝状态中的应用推荐意见9(IC)低危出血风险：NM可作为常规抗凝剂，适用于低危出血风险时体外循环的抗凝。推荐意见10(IB)中高危出血风险：可采用NM体外局部抗凝,其与其他抗凝剂的全身抗凝技术相比可减少出血风险，在体外循环的抗凝更充分，且较其他体外局部抗凝技术操作相对简便，从而更好地兼顾抗凝的安全性和有效性。推荐意见11(20活动性出血(极高危出血风险)：危及生命和重要部位的活动性出血，在出血的急性期可考虑无抗凝治疗，但若出血得到有效控制或无抗凝治疗难以实施时，可在严密监测下采用NM体外局部抗凝；对于非危及生命且易控制和监测的出血，建议采用NM体外局部抗凝。推荐意见12(IC)高凝状态：合并低危出血风险时可选用NM体外局部抗凝；若合并中危以上出血风险，建议采用NM体外局部抗凝。特定临床情况推荐意见13(IB)血小板减少症：建议采用NM体外局部抗凝。NM在发挥抗凝作用的同时可以抑制血小板活化和聚集，促进解聚，从而减少血小板的消耗。推荐意见14(IB)正在接受抗凝和抗栓治疗的患者：血液净化治疗的同时使用全身抗凝剂可能增加出血风险，可采用NM体外局部抗凝，并严密观察出血情况和凝血功能等。推荐意见15(IC)围手术期：围手术期若需行血液净化治疗，建议采用NM体外局部抗凝。推荐意见16(IC)肝素抵抗：肝素抵抗时，普通肝素和低分子肝素不能达到有效抗凝，可采用NM体外局部抗凝。低氧血症、内环境紊乱和肝衰竭等情况时，需慎用RCA,建议采用NM体外局部抗凝。不同血液净化模式中的应用推荐意见18(IB)间歇性血液透析、血液滤过和血液透析滤过：使用含NM20mgL的预冲液IL预冲，初始剂量40mgho存在控制不良的高血压、同时抗凝和抗栓治疗、血小板减少症、围手术期和近期活动性出血等情况时酌情减少剂量。推荐意见19(IB)CRRT：选用高吸附膜材(AN69膜)时，使用含NM4OmgL的预冲液IL预冲，初始剂量35mgh,而其他膜材(如聚飒膜等)则使用含NM20mgL的预冲液IL预冲，初始剂量30mgho根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内外凝血功能等调整剂量。推荐意见20(IC)血浆置换和双重滤过血浆置换：血浆置换使用含三40mgL的预冲液IL预冲，初始剂量35mgh0双重滤过血浆置换使用含三20mgL的预冲液2L预冲，初始剂量40mgh。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。推荐意见21(20双重血浆分子吸附系统等人工肝疗法：使用含NM20mgL的预冲液3L预冲，初始剂量05mg(kg-h)。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。推荐意见22(2C)血液灌流:预冲前先用50mgNM浸泡吸附柱20min,再使用含NM40mg的预冲液2L预冲，初始剂量45mgh0根据出凝血风险、对吸附柱的抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。推荐意见23(2B)血液净化联合ECMO技术：建议初始剂量0.6mg(kgh),根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内外凝血功能调整剂量。合并临床适用疾病推荐意见24(20急性胰腺炎：急性胰腺炎是NM治疗的适应证，且常伴随出血风险和高凝风险，如需血液净化治疗，建议采用NM抗凝。推荐意见25(2C)DIG：NM兼具抗凝和抗纤溶作用，DIC是NM的适应证，如需血液净化治疗，建议采用NM抗凝。