湖南省基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品使用申请表.docx

湖南省基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品使用申请表姓名性别年龄身份证号联系电话人员类别职工医保口城乡居民医保口定点医药机构信用承诺：本人保证提供资料为本人看病就医资料真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断申请时间（由责任医师确定）年月日申请使用药品名称医疗机构申报信息申请依据：用法及疗程：责任医师签章：医保科盖章：年月日审核意见审核意见：审核专家签字：医保部门盖章：年月日注：1.本表一式二份；2.需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书（由医院病案室盖章）。