混合牙列期错畸形矫治方法的选择.docx

混合牙列期错畸形矫治方法的选择摘要早期矫治是对儿童生长发育期间出现的牙颌畸形的重要防治手段。此阶段儿童具备较大的生长发育潜力，肌肉和关节适应性强，对矫治力反应性好，通过正畸的干预和治疗可预防和引导牙、牙列、及颌面部的正常生长发育。本文从临床应用的角度总结混合牙列期常用的矫治方法和矫治装置，囊括口腔不良习惯的阻断治疗，功能矫治器、固定矫治器、无托槽隐形矫治器的干预治疗，以及牙列间隙和严重拥挤的管理等方面内容，全面阐述不同矫治技术应用的范围及适应证,为混合牙列期错畸形的矫治设计及矫治器选择提供参考。绝大多数牙颌畸形是儿童在生长发育过程中，受遗传及环境因素影响所形成的发育畸形，尤其是混合牙列阶段，儿童生长发育快速,乳恒牙的陆续替换导致口内环境相对复杂，易致各类型错畸形的出现5。同时，混合牙列期提供了较好的正畸干预窗口期，通过对已表现出的牙颌畸形、畸形趋势及可导致牙颌畸形的病因进行预防、阻断、矫治和引导治疗，可改善口颌系统生长发育环境，从而引导牙颌面良性发育，简化后期正畸综合治疗出必。笔者在本刊2022年8月刊发的文章中已详细阐述混合牙列阶段必须干预的错类型、可干预的错类型，以及不应开展的早期矫治等内容，明确了混合牙列阶段早期矫治的适应证。现从临床实践的角度出发，介绍混合牙列期矫治错畸形常用的方法，以期为混合牙列期错畸形的矫治设计及矫治器选择提供参考。一、口腔不良习惯的阻断治疗错畸形不仅与遗传相关，还受环境因素的影响，因为颅颌面部和牙列的发育在口腔功能性活动的刺激下逐渐完成，譬如呼吸、咀嚼、吮吸和吞咽等口。而口腔不良习惯可形成异常压力，破坏口周肌力平衡，从而导致错畸形，且其严重程度与口腔不良习惯的持续时间、频率和强度高度相关71。因此，破除口腔不良习惯，重建良好的肌力环境，是早期矫治的重要内容。根据口腔不良习惯矫治器的作用机制，可将其分为两类，一类是机械阻断类，将形成异常压力的肌肉与牙列和颌骨进行机械隔离；另一类是主动训练类，即引导正确的肌肉位置，训练肌肉功能，重建良好的口腔发育环境。1.前庭盾：是盾状矫治器，使用时置于口腔前庭区，其外形和大小与患者口腔前庭适应，上下边缘应离开前庭黏膜转褶及唇系带约2mm,左右两端均止于第一恒磨牙远中面，矫治器厚度为23mm,其边缘应光滑圆钝。前庭盾无固位体，戴入后，仅盾的前部组织面与前牙接触。前庭盾应用于非阻塞性口呼吸患者，属于机械阻断类矫治器。对于口呼吸患者，临床应先明确其鼻咽呼吸道是否通畅，可请耳鼻咽喉科医师会诊并确定病因。对于确有鼻咽呼吸道疾病的患者，如慢性鼻炎、腺样体肥大或扁桃体肥大等，应先去除引起呼吸道阻塞的病因,重建通畅的鼻咽呼吸道出以。此时若患者仍有非阻塞性的口呼吸习惯,即可使用前庭盾隔断固有口腔与口腔外部的连接，封闭口呼吸通道,使患者重建良好的鼻呼吸习惯。止匕外，前庭盾唇面中央可加牵弓【钩,以便连接橡皮圈或弹簧，进行唇肌训练。2 .腭刺、腭网和腭屏等:用于破除伸舌习惯,属于机械阻断类矫治器。腭刺矫治器由前牙唇弓、第一磨牙单臂卡或邻间钩固位装置、腭侧基托及腭刺构成，亦可设计为固定粘接式，其中腭刺长度应到上下牙咬合时下前牙舌侧龈缘处。腭网是由不锈钢丝弯制而成的多个连续弯曲,似网状结构，位置和作用与腭刺相同。腭屏为通过基托塑料向下或向两侧延伸至下颌舌侧形成的屏障，从而阻挡舌的前伸动作；其长度应在上下颌牙咬合时达到下前牙舌侧龈缘的下方；对于侧方伸舌习惯者,腭屏自上颌后牙舌侧基托处向下延伸至下颌相应处的舌侧。关于腭网类矫治器疗效的研究显示，与未经治疗的对照组相比，无论设计如何，矫治器均可显著增加前牙覆皿以，且疗效在治疗结束5年后仍相对稳定。但需要注意的是，扁桃体肥大患者由于舌咽部狭窄，为保证气道通畅，此类患者也可代偿性前伸舌体口3。因此，对于伸舌习惯的患者，医师应注意鉴别诊断，去除病因后再进行临床施治。3 .舌刺：对于有舌体低位或舔下牙习惯的患者，临床上也可使用简单的舌刺装置进行提醒和阻断，其属于机械阻断类矫治器，可为下前牙舌侧基托处填埋的不锈钢舌刺，或下前牙舌侧面粘接的锥状树脂装置,也可以是无托槽隐形矫治器下前牙舌侧面设计的锥状突起等。4 .唇挡：可用于破除咬唇习惯，属机械阻断类矫治器。由塑料制作，与上下前牙唇侧的前庭区形状适应，经唇弓向后延伸与双侧磨牙带环连接，或附于活动矫治器上。唇挡两侧附有纵曲，可用于调节唇挡位置，当调节纵曲使唇挡变宽时，唇挡便离开上下颌前牙的唇面和龈组织，将上下唇向前撑开，使患者不能继续做吮咬唇部的动作。值得注意的是，对于部分唇肌力量大的患者，唇挡的使用可能导致磨牙远中移动，临床应根据患者实际情况选择相应的矫治器。5 .腭珠：经由横腭杆及磨牙带环置于腭顶，可围绕横腭杆自由转动，多用于舌体低位者，以引导舌体位置及进行舌肌功能训练，属于主动训练类矫治器。二、简单矫治器在牙性错中的应用混合牙列期较多错畸形以牙性致病因素为主，通过牙齿倾斜移动或控制性倾斜移动即可达到矫治目标，可使用简单的固定或活动矫治器完成矫治。1 .垫舌簧矫治器：常用于纠正前牙反及解除咬合锁结。后牙垫厚度应足以解除上下颌前牙干扰，上前牙舌侧使用双曲舌簧加力推前牙唇向移动。反解除并建立正常覆覆盖后，可分次磨低垫，每次磨去051.0mm厚度，直至全部磨除。2 .下颌联冠式斜面导板：适用于覆深、反覆盖较小的患者，导板斜面与上切牙牙长轴约呈45°角，咬合时可引导上切牙唇侧移动。需要注意的是，导板斜面不能过于平坦，否则将使垂直向分力过大而压低上前牙，导致前牙开。3 .螺旋器分裂基托矫治器：可将螺旋扩弓器置于基托的不同部位,灵活应用于牙弓狭窄、前牙反、后牙反、推磨牙向远中等情况。螺旋扩弓器每隔1天加力1次，每次旋转1/4圈（0.25mm）,23个月后可使腭中缝打开，牙弓扩宽IOnlnI山。4 .固定扩弓器：适用于上颌牙弓狭窄。通常于双侧第一恒磨牙和乳磨牙或前磨牙上粘接带环，并与螺旋扩弓器焊接成整体（HyraX矫治器），螺旋扩弓器两侧还可增加树脂基托，以便扩弓力更多地传递至上颌骨（HaSS矫治器）。另外，四眼圈簧扩弓器由焊接于两侧第一恒磨牙带环上的4个圈簧组成14o由于固定扩弓器的固位力较强，因此，除可使用上述慢速扩弓法外，还可使用快速扩弓法进行牙弓和上颌骨宽度的开展，每天螺旋扩弓器加力2次，每次旋转1/4圈，即每天扩展0.5mm,23周后即可使腭中缝增宽IOnlnI左右。近期研究显示，快速扩弓法在23周内主要产生颌骨变化，但在保持阶段，磨牙颊向倾斜移动增加，腭中缝打开的间隙不断缩窄，最终，快速扩弓法与慢速扩弓法的骨性效应差异无统计学意义：7,14o5 .摆式矫治器：适用于双侧或单侧上颌磨牙近中移动的病例。该矫治器以上颌前磨牙（可为带环或支托）和硬腭为支抗，调节钢丝游离端加力并插入上颌第一磨牙带环上的腭管中推磨牙向远中。6 .平面导板矫治器：适用于水平生长型的前牙深覆患者，戴入后下前牙咬合于上切牙腭侧的平面导板上，使上下后牙离开23mm,可伸长后牙并压低下前牙，从而打开咬合。7 .斜面导板矫治器：适用于上颌正常、下颌后缩、下前牙较直立的患者。基托于上前牙腭侧形成斜向后下60°角的斜面，咬合时可引导下前牙和下颌向前，从而纠正II类错。应嘱患者勿咬于斜面导板的后方，否则将使下颌进一步后退。三、功能矫治器的原理和适应证选择功能矫治器是指不直接作用于牙齿及颌骨，而是通过调节颅颌面部神经肌肉环境及舌体位置等，促进牙颌发育及颅面骨骼生长的矫治器。此类矫治器利用口周肌肉力量，可选择性促进或控制颌骨生长、改善牙齿萌出通道、选择性控制上下颌牙垂直高度，且大部分活动功能矫治器由于无固位装置，必须靠口周肌肉力量固位，因此，还可调节口周肌群功能平衡，从而促进颅颌面部正常生长和发育。虽然已有临床研究显示，功能矫治器对颌骨发育的影响是短期的,双期矫治并不增加下颌骨的生长量5J6J7,电，但其临床疗效仍得到大量研究证实，认证功能矫治器能有效矫正矢状向骨性不调血2第o但绝大部分功能矫治器均需打开咬合，不适用于高角病例，或需配合高位头帽口外弓使用。止匕外，功能矫治器临床使用的主要问题是患儿的配合程度，因此，也在一定程度上限制了此类矫治技术的成功率。以下是混合牙列期几种常用的功能矫治器。1 .肌激动器(activator)：主要用于生长发育高峰期，以下颌发育不足为主的II类错。该矫治器在前移下颌的同时，可通过基托的下前牙塑胶帽防止下前牙唇倾，从而增加骨性效应；塑胶帽还可抑制下前牙的萌出并促进后牙萌出，有利于深覆的矫治；通过选择性调磨后牙垫，可抑制上颌后牙的萌出并促进下颌后牙的萌出，从而有利于建立磨牙中性关系。对于垂直生长型的II类错患者，肌激动器还可配合高位头帽口外弓使用，在促进下颌生长的同时进行垂直向控制。2 .生物调节器Cbionator)：是在肌激动器基础上改建发展的一种功能矫治器，亦适用于生长发育高峰期以下颌发育不足为主的平均或水平生长型II类错。与肌激动器相比，生物调节器塑料基托体积更小，除进食外可全天戴用，患者较易接受加。生物调节器主要通过前伸下颌调节舌位置完成唇闭合，从而改善口颌肌群功能状态。另外，生物调节器更注重调节唇和舌功能，腭杆用于刺激舌功能和引导舌到达正确位置，颊弓则用以阻挡颊部肌肉压力。3 .双垫矫治器(TWin-Block)：由分别就位于上下颌的具有斜导面的咬合诱导垫组成，上垫覆盖磨牙和第二前磨牙面，下垫覆盖前磨牙区，上下垫的咬合接触面以70°角锁结，通过咬合时斜面引导力的作用，使下颌骨向前移动，打开咬合，口周肌受牵拉被激活，从而刺激下颌骨生长，多用于下颌发育不足的11类错。对伴上颌前突的病例，亦可配合使用口外牵引。该矫治技术的优点在于可于进食时戴用，并可与固定矫治技术联用。4 .Frankel(FR)功能矫治器：FR矫治器与其他矫治器最大的区别在于，其主要作用部位为口腔前庭区，矫治器用唇挡、颊屏挡住唇颊肌，使发育中的牙列免受异常口周肌功能的影响，从而创造出使牙弓及颌骨在长、宽、高三个方向上能最大限度发育的良好环境;唇挡、颊屏还可牵拉前庭沟处骨膜，刺激该部位牙槽骨生长。FbI型功能矫治器主要用于安氏I类错、牙列拥挤的病例；FRTl型主要用于矫治安氏11类错；FRTII型功能矫治器最常用，主要用于由肌功能紊乱、口腔不良习惯、舌、干扰等因素引起的轻度骨性11I类错，临床表现为上颌发育不足，下颌正常或轻度前突，下颌能后退至前牙对刃，具有有利的生长型，无明显遗传史，且牙列无明显拥挤，切牙反覆深、反覆盖浅、In类磨牙关系的病例。Yang等汕认为，FR-In型功能矫治器通过抑制下颌骨生长而非刺激上颌骨发育，改善骨性11I类错。四、应用口外矫形力矫治器控制骨性畸形口外矫形力矫治器是以头顶、枕、颈、额、亥页等口外结构作为抗基，使用矫形力作用于牙齿和颌骨，调节颌骨生长发育、改变骨骼生长方向以达到矫治牙颌面畸形目的矫治器。以下为混合牙列期常用的几种口外矫形力矫治器和技术。1 .头帽与口外弓：可抑制上颌骨向前生长、远中移动磨牙、增强磨牙支抗等，主要适用于骨性11类错。对于平均生长型患者，可选择复合头帽和口外弓，进行水平牵引；对于水平生长型患者，可使用颈带和口外弓，进行低位牵引；对于垂直生长型患者，可使用简单头帽和口外弓，进行高位牵引。2 .前方牵引：适用于以上颌发育不足为主的骨性In类错。前方牵引以额部和领部为抗基，牵拉刺激上颌骨向前下生长，同时，颇部作为抗基受到反作用力，可改变下颌骨的生长方向，从而改善III类骨面型。由于上颌骨的发育较早，其最佳适用年龄为68岁，但对于上颌发育严重不足的青少年患者，正畸综合治疗前也可考虑使用前方牵引改善上颌骨的生长。AnneMandaIl等.认为，使用前方牵引进行骨性11I类错的早期矫治可有效地改善骨性III类错，并减少成年后正畸-正颌联合治疗的可能性。但对于高角的11I类错而言，下颌的顺时针旋转可加重长面型，应慎