泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识（2025）.docx

泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识(2025)摘要为规范我国泌尿系统结核的诊断和治疗，提高临床医师对泌尿系统结核的诊疗水平，使患者早日治愈，减少肾功能损伤，中国人民解放军总医院第八医学中心结核病医学部、中国防痍杂志编辑委员会和中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会基础和临床学部联合组织专家，结合我国泌尿系统结核诊断及治疗的经验和方法，以及国外诊断和治疗相关研究成果，共同制定泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识。结核病是威胁人类健康的主要传染病，世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)2024年发布的全球结核病报告显示，2023年全球结核病估算发病数为1080万例，估算死亡数为125万例，我国2023年估算结核病新发患者数为74.1万例，位居全球第三位。泌尿系统结核(urologicaltuberculosis,UTB)是最常见的肺外结核之一，是发生于肾脏、输尿管、膀胱及尿道的结核病，常与生殖系统结核并称为泌尿生殖系统结核,约占肺外结核患者的20%40%。UTB较生殖系统结核更为常见，在肺外结核中排第二位，仅次于淋巴结结核。UTB起病隐匿，临床症状不典型，甚至有些患者无任何临床症状，只出现影像学的改变，常被临床医生漏诊和误诊。UTB诊断延误、不规律治疗或治疗疗程不足等会导致肾功能减退，甚至出现肾功能衰竭；有些患者会发展为耐药结核病；有些患者会出现膀胱挛缩等，严重影响患者的生活质量。早期诊断、合理治疗才可能保护患肾功能,保证早期治愈。本共识概述了UTB患者的流行病学特征、发病机制和主要的临床表现，介绍了UTB的常见检查方法，提出了诊断标准和需要鉴别的疾病，并根据疾病的临床分期及病理类型给出了相应的治疗性建议，供临床医师早期精准诊断和合理治疗。本共识普遍适用于接诊泌尿系统感染相关疾病的各医疗机构，共识的使用人群包括结核病科临床医生、肾内科医生及泌尿外科医生,共识的目标人群是怀疑UTB就诊的患者。1、流行病学UTB常继发于其他部位的结核病，多数继发于肺结核，也可来自骨关节、肠等其他器官结核，极少数源于卡介苗灌注治疗膀胱癌而出现的继发感染。肺结核患者中有2%20%可并发UTB。血行播散性结核病患者中，泌尿道的血源性播散发生率为25%62%°UTB可发生于任何年龄，以4050岁居多，男性多于女性，在儿童中少见，约占5%10%,近年来，女性及老年患者UTB发生率有所升高。UTB的潜伏期较长，从临床感染到出现症状可达10-30年。UTB的高危因素包括糖尿病、肿瘤、各种原因导致的免疫功能低下（如HIV感染、器官移植术后等）、慢性肾脏疾病、既往结核病病史或结核分枝杆菌潜伏感染。2、泌尿系统结核的病理生理过程UTB常继发于其他部位的结核病，MTB可通过血行播散、淋巴播散、尿路感染和直接蔓延等引起UTB,其中血行播散是主要的感染途径。当出现血行播散性结核病、活动性肺结核，或体内结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculous,MTB)再激活的情况下,MTB经血行播散进入肾小球毛细血管丛，90%在肾皮质形成微小肉芽肿(由成团的上皮样细胞夹杂少量朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞和成纤维细胞组成)，不引起临床症状，但可在尿液中查到MTB,称为“病理型肾结核”阶段，可以自愈，部分仅残留钙化灶。当MTB菌量多、毒力强，患者免疫力低下时，MTB经肾小球滤过到髓神，在肾髓质和肾乳头内形成结核肉芽肿相互融合，中心发生干酪样坏死，液化后排入肾盂，局部形成空洞，随后干酪样坏死物或含MTB的尿液下行蔓延至输尿管、膀胱及尿道，出现临床症状，称为“临床型肾结核”阶段，进展缓慢，常需要数年，此时罕有自愈者。10%的患者MTB在肾髓质生长繁殖比在肾皮质活跃。当全肾钙化或输尿管完全闭锁时，称为“肾自截”。累及肾周，可发生肾周结核性寒性脓肿，严重者发生结核性窦道或形成疹管。累及输尿管，可导致输尿管管壁增厚、管腔狭窄，造成输尿管梗阻积液、管壁纤维化，严重者导致输尿管短缩、走形僵硬，处理不及时可出现肾功能不全。累及膀胱，早期出现膀胱壁充血水肿，结核结节及溃疡形成，以患侧输尿管口周围为甚，随后蔓延到三角区和对侧输尿管口，导致对侧输尿管口狭窄或闭锁不全引起对侧肾积液；晚期病变累及整个膀胱，发生膀胱纤维化和挛缩，加重肾功能损伤。尿道结核多由膀胱结核蔓延引起，病变主要是溃疡、纤维化导致尿道狭窄。单侧肾脏受累较双侧受累更常见，双侧肾脏受累更容易出现终末期肾病。3、临床表现UTB的发病较为隐匿，早期UTB很少有症状，随着病情进展，可出现脓尿或镜下血尿；累及膀胱时，可出现尿频、尿急及尿痛等症状；部分有肾区疼痛或肿块表现，晚期可出现全身中毒症状。其临床表现取决于肾脏病变范围，以及输尿管、膀胱及尿道结核的严重程度。1尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状是最为常见和最早出现的症状,发生率约为45%80%。早期出现尿频、尿急和尿道烧灼感，以夜间明显；晚期由于输尿管狭窄、膀胱挛缩和（或）尿道狭窄，会出现尿痛，排尿次数增多，严重者出现急迫性尿失禁。当出现“肾自截”时，尿频、尿急及尿痛症状消失，造成“治愈”的假象，出现肾脏功能丧失。当尿道破坏严重或出现严重瘢痕狭窄时，可出现不同程度尿潴留。2血尿和脓尿大部分UTB患者尿液可查见红细胞和白细胞。肉眼血尿多是因为结核性膀胱炎或溃疡在膀胱收缩时出血所致，发生在尿频、尿急及尿痛出现后，为终末期血尿。部分患者仅有肾脏损伤，表现为无痛性全程血尿，有时可因血凝块通过输尿管出现肾绞痛。大部分UTB患者可出现不同程度的脓尿，显微镜下可见大量脓细胞，严重者呈米汤样，也可混有血液呈脓血尿。3肾区疼痛和肿块肾区疼痛和肿块发生率不高。当结核病变影响到肾包膜或继发感染时，或输尿管被血块、干酪样物堵塞时，可出现腰部钝痛或绞痛;出现结核性肾积脓、输尿管狭窄或阻塞造成重度肾积液时，可有患侧肾区压痛、叩击痛，并可触及肿块。肾周寒性脓肿可引起皮肤破溃形成窦道。4全身感染中毒症状UTB全身症状多不明显。当肾脏破坏严重、肾脏积脓和（或）并发其他脏器结核进展期，或合并泌尿系统感染时，可出现发热、乏力、盗汗、食欲减退、贫血或消瘦等全身症状。5其他症状双肾皮髓质破坏严重、尿路严重梗阻时可出现肾功能不全症状,如贫血、恶心、呕吐、浮肿、少尿甚至无尿，部分可伴发高血压症状如头晕、头痛等。UTB并发肺结核、腹腔结核、骨结核及其他部位结核时，可出现相关症状，如并发女性盆腔生殖系统结核时，可出现腹痛、月经失调、不孕不育和下腹部包块；并发男性生殖系统结核时,相应部位可见硬结、包块、脓肿或窦道形成。共识1泌尿系统结核临床表现较为隐匿，当出现长期尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状，以及终末期血尿时，亟需排除泌尿系统结核（Bl）。4影像学检查常用的UTB影像学检查方法包括超声波检查、计算机断层扫描(computerizedtomography,CT)>磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、核素肾动态显像(radionucliderenaldynamicimaging,RDI)及静脉尿路造影(intravenousurography,IV(J)等，各有优缺点。对于怀疑UTB的患者，同时建议行胸部CT或胸部X线摄片(简称“胸片”)检查明确是否存在肺结核。1超声波检查超声波检查多用于UTB筛查及治疗后复查，同时可发现睾丸、附睾和输精管结核。优点是可通过不同切面反映肾内形态结构，并可明确对侧肾脏是否受累或膀胱有无挛缩，确定中晚期UTB病变部位及形态，诊断符合率为28.3%83.5%,超声波造影可提高至88.7%；缺点是空间分辨率低，不能反映肾功能。依据UTB的超声波声像表现及病理演变，分为7种分型：(1)结节型：超声波可见肾实质部局限性异常回声，单发或多发，呈低、中等及强回声，形态不规则，无血流信号，肾窦及肾盂形态正常，易遗漏。(2)囊肿型：超声波可见肾实质内或肾盏区单个或多个囊性无回声区，边缘不规则，内见密集小点状或云絮状回声，部分囊壁周围可见斑点状强回声钙化。(3)积水扩张型：超声波可见不同程度肾积液，可见肾盂变形扩张，输尿管壁增厚，管腔狭窄。(4)积脓型：超声波可见肾显著肿大，肾包膜凹凸不平，肾盂、肾盏显著扩张，两者分界不清，肾内无回声区透声差，内见密集小点状或云絮状回声，肾内可见斑点状强回声钙化影。(5)萎缩型：超声波可见肾脏明显缩小，包膜结节状或不规则增厚，实质与肾窦分界不清，表面不光滑，高低不平，可见不均匀的强回声区。(6)钙化型：超声波可见肾脏弥漫性回声增强，光点粗大，回声不均匀，肾内见大小不等、形态不规则的团块状及斑片状强回声伴声影。(7)混合型：上述UTB多种病变混合存在。超声波造影能连续显示肾脏的血供状态，评估组织灌注和微循环状况，明显提高UTB检出率。UTB超声波造影早期表现为肾内单个无增强区，或肾盂、肾盏及输尿管内壁增厚，肾内部不均匀增强或无增强区，加重可呈“蜂窝状”增强，晚期表现为“分隔样”增强或全肾无增强。共识2超声波检查适用于泌尿系统结核的筛查及治疗后复查，不同时期表现不同，超声波造影可明显提高泌尿系统结核的检出率(Bl)o2CT检查CT检查能够清楚显示肾脏大小、实质厚度、肾盂肾盏的形态及与空洞的关系，输尿管狭窄或梗阻情况，膀胱壁的厚度及容积变化,并能准确反映患肾周围受累及对侧肾情况，对于UTB有较高的诊断价值，优于MRL但存在辐射暴露、碘化造影剂过敏和肾损伤风险。早期UTB的CT扫描无明显阳性表现。随着病情发展，典型的肾结核CT表现包括：包膜凹凸不平，单个或多个肾盏不同程度的变形；肾内出现多个大小不等的囊状类圆形低密度影，边缘不规整，围绕肾盂排列；花瓣状多发低密度区；肾积液，局部或整个肾皮质变薄；点状或不规则高密度影(可呈弧形或叶状分布钙化)，严重者肾大部或全部弥漫性钙化；肾自截等。典型的结核分离性肾积液多表现为肾盏扩张而肾盂不扩张，肾盏积液或积脓，CT值多在。20HU,干酪样坏死物质CT值多20HU。增强扫描显示正常肾实质明显强化，病变区域强化不明显，延迟扫描可见对比剂进入髓质空洞及扩张的肾盏,此时说明结核病灶与集合系统相通，给予药物治疗效果较好；结核性输尿管狭窄可表现为多处扩张与多节段狭窄共存的典型表现，狭窄多见于膀胱输尿管交界处或肾盂输尿管连接处。并可见肾盏、肾盂、输尿管及膀胱各管壁强化和增厚，输尿管结核的厚壁积液扩张呈典型“指环征”改变。CT尿路造影(CTurography,CTU)除以上表现外，能动态观察肾的分泌功能，更清楚显示尿路梗阻位置、范围、梗阻程度及其他合并症等。绝大多数患者可见肾门淋巴结增大，部分同时可发现病变累及肾周间隙、邻近腰椎骨质破坏和腰大肌结核性脓肿等。怀疑泌尿系统结核者，CT检查诊断符合率高，可见典型的肾脏多发低密度灶呈“花瓣样”、分离性肾积液、肾自截或输尿管狭窄等；增强CT扫描可见病变区域强化不明显，肾盂、输尿管及膀胱壁增厚；CT尿路造影可动态评估肾的分泌功能及尿路梗阻程度和范围。造影剂过敏及肾功能不全患者不建议增强CT扫描(Al)。3MRI检查UTB早期缺乏特异性，可见肾脏局限性肿胀，皮质变厚，皮髓质分界和肾包膜变模糊，随着疾病进展，肾实质病变可表现为灶性或弥漫性长T1、长T2异常信号，信号均匀，增强扫描肾实质强化不如对侧；中晚期肾皮质变薄，肾实质内出现大小不等、单个或多个腔内表现为短T1、长T2液体信号的脓腔或空洞，增强后空洞壁呈点线状强化而空洞内无强化，可区别组织内的血流丰富程度，在鉴别肾结核和肾肿瘤，以及诊断前列腺结核方面有一定的优势。可为选择肾手术方案提供客观依据。磁共振尿路成像(magneticresonanceurography,MRU)优点是软组织分辨率高和无辐射暴露；不需要注射造影剂，对肾功能无依赖。缺点是检查费用较