河南省基本医疗保险异地就医登记备案表.docx

表10:河南省基本医疗保险异地就医登记备案表备案编号：姓名性别参保类别1,职工医保（离休）口2.城乡居民医保口身份证件号码人员类别异地长期居住备案 异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员登记类别 新增 变更 取消临时外出就医备案 异地急诊抢救 异地转诊就医 其他临时外出就医参保地联系地址就医地联系地址联系人联系电话转往省（市、区）地区（市、州）温馨提示1 .异地就医需遵循“先备案、再住院、持码卡结算”原则，如申请备案时已入院，为保证异地就医直接结算，请提前告知工作人员。异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市及直管县市（异地就医服务查询：跨省：国家医保服务平台APP,省内：“河南医保”小程序）；参保人到备案地以外的定点医疗机构就医，按参保地有关规定执行。2 .异地长期居住人员按照长期居住类型分别提供：异地安置退休人员需提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；异地长期居住人员需提供长期居住证明；常驻异地工作人员需提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。若因特殊原因，上述材料备案时无法提供的，需填写个人承诺书。办理异地长期居住备案后，备案长期有效；以证明材料办理备案的，可随时申请变更；以个人承诺形式办理备案且备案时间少于6个月的，变更备案信息需提供备案类型所需证明材料。3 .临时外出就医人员按临时外出就医类型分别提供：异地转诊人员一般由参保地规定的定点医疗机构开具转诊单；异地急诊抢救人员由就诊医院录入急诊信息后视同已备案（就诊医院不具备条件的，也可提供符合医疗文书的急诊诊断证明由参保地经办机构备案）；其他临时外出就医（非急诊未转诊）人员填写个人承诺书。临时外出就医人员备案有效期原则上为6个月。4 .参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在备案地多次就医并享受异地就医直接结算服务。办理异地长期居住备案后，门诊慢特病待遇同步在备案地使用，直接结算门诊慢特病病种在备案地享受直接结算，非直接结算病种自费结算回参保地手工报销。5 .参保人员办理长期异地就医备案后，异地就医时原则上享受正常待遇水平；回参保地就医时也可享受直接结算服务，原则上不低于参保地异地转诊待遇水平。参保人员办理临时外出就医备案后，异地转诊人员和异地急诊抢救人员异地就医时原则上降低不超过10个百分点，其他临时外出就医（非急诊未转诊）人员异地就医时原则上降低不超过20个百分点；回参保地就医时享受直接结算服务，待遇标准同本地就医人员。备案开始日期年月日备案结束日期默认口年月日是否提供备案对应材料是否本人被委托人签名年月日经办机构（盖章）：联系电话：经办人：经办日期：年月日（一式两份，申办人和经办部门各留一份）