最新版破伤风诊疗规范核心要点（急诊与ICU）.docx

最新版破伤风诊疗规范核心要点（急诊与ICU）一、破伤风发病机制破伤风梭状芽抱杆菌侵入人体，在缺氧环境中大量繁殖，释放痉挛毒素时，引发破伤风。破伤风痉挛毒素通过逆行轴突运输到达脊髓和脑干，并与这些部位的受体不可逆地结合，抑制突触释放抑制性传递介质，脊髓前角细胞和自主神经元的去抑制导致肌张力增高、痛性痉挛和广泛的自主神经功能障碍。常见病因包括：1.皮肤、黏膜有外伤史或破损史2.皮肤、黏膜、软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）O二、临床表现1、全身型破伤风：最普遍和最严重的类型。临床表现：全身肌肉疼痛性痉挛，张口困难、苦笑面容、牙关紧闭、颈僵硬、角弓反张、板状腹、发热、上气道梗阻、吞咽困难。患者神志清楚，易激惹性、躁动、大量出汗，出现生命体征的不稳定等。压舌板试验可诱发咬肌反射性痉挛。2、局部型破伤风：较为少见。伤口附近区域的单个肢体强直性和痉挛性肌肉收缩。局部型破伤风可发展为全身型破伤风。3、头部型破伤风：一种特殊的局部型破伤风。颅神经麻痹最常见多为面神经麻痹,表现为面部表情肌的麻痹,动眼神经、滑车神经、外展神经和舌下神经麻痹而出现相应的症状，头部型破伤风也可发展为全身型破伤风。三、急诊快速诊断1、典型症状：牙关紧闭、苦笑面容、痛性肌肉痉挛（至少具备其一即可临床诊断）。2、压舌板试验：轻触咽后部引发咬肌反射性痉挛（敏感性94%、特异性100%）O3、高风险伤口：穿刺伤、污染伤口、未及时处理（6小时）、存在异物/坏死组织。四、急诊紧急处置1、被动免疫：HTIG：3000-6000IU肌内注射（臀部或大肌群）优点：安全性较高，可快速中和毒素，缺点：起效时间长（48h）,价格贵，血制品获取困难，保护时间短。TAT：皮试阴性后1-6万IU肌注或静滴（需警惕过敏）。时间不低于15分钟。优点：价格低，可快速中和毒素，缺点：起效时间较长（24h）,容易过敏，保护时间更短。新药：抗破伤风毒素单克隆抗体（斯泰度塔单抗）：采用基因重组技术生产，无动物或人源成分，过敏风险极低。给药后12小时95.4%患者达到保护水平，抗体效价是TlG的5-7倍，保护中位时间达132天。新药按照说明书使用。优点：快速中和毒素，起效快（12h）、中和滴度高，保护时间长，缺点：新药价格贵。详细比较如下图:免疫预防制剂比较主动免疫I被动免疫含破伤风类毒素疫苗TTCVS破伤风抗毒素TAT/马破伤风免疫球蛋白F（ab'）2破伤风人免疫球蛋白HTIG斯泰度塔单抗来源破伤风梭状芽抱杆免疫的马血浆含高效价破伤风抗体的人血浆DNA重组技术菌1982年1987年2025年2月11日上市时间无需皮试需皮试无需皮试无需皮试是否需要皮试起效时间约2周后24小时2天12小时保护时长全程免疫5-10约10天约28天90天以上；保护性抗破伤风中和年抗体滴度中位维持时间为132天过敏反应发生率较低TAT:5%-30%0.9%0.2%血液疾病传播风险无风险潜在风险潜在风险无风险接种机构社区卫生服务中心；疾控中心；各级医疗机构各级医疗机构各级医疗机构剂次加强针1剂，未全程免疫患者需3剂1剂（伤势严重者加倍注射）1剂（伤势严重者加倍注射）1剂2、伤口处理：清创和冲洗：如条件允许，应使用一定压力（如58PSI）的水流冲洗，并在水流冲洗的同时使用无菌纱布或无菌棉球擦拭创面有更好的清洁效果，去除异物/坏死组织。即使结痂也需清除。3、药物处理：甲硝喋50OnIgQ6h抗感染。青霉素是备选药物，皮试阴性后，200-400万IU,Q4h或Q6h静脉给药。也可与甲硝噗联合使用。如果怀疑存在混合感染，可采用第二代、第三代头抱菌素类抗菌素或其他相应抗菌素4、启动ICU会诊指征：中型及以上严重度（下表）：牙关紧闭伴吞咽困难、呼吸窘迫、自主神经功能障碍。严重程度牙关紧闭（上、下切牙切缘间最大距离）肌肉痉挛发作#吞咽困难呼吸窘迫自主神经功能障碍轻型大于2cm无无或轻度无无中型l2cm轻至中度、短暂中度呼吸频率3040次min无重型小于ICln重度、持续重度呼吸频率超过40次/min、言语无法正常发音心率超过120次min特重型小于ICm重度、持续重度呼吸频率超过40次/min、言语无法正常发音严重且持续高血压、心动过速，或低血压、心动过缓潜伏期7天、头面部伤口、频繁痉挛发作。五、ICU管理核心要点1、痉挛控制与镇静苯二氮草类:地西泮（成人10-30mgIV起始,儿童0.1-0.3mgkg）或咪达噗仑持续泵注。丙泊酚/环泊酚：联合苯二氮草用于难控性痉挛（需机械通气）。难治性痉挛：维库澳镂0.08-0.lmgkgIV（需每日停药评估）。2、气道与呼吸支持早期气管切开：中重度患者（尤其喉痉挛风险高者）。机械通气参数：目标Sp2295%,PaC2维持35-45InmHg（避免过度通气诱发痉挛）。警惕呼吸机相关性肺炎（抬高床头30-45。，定期吸痰）。3、自主神经功能障碍管理阿片类药物：吗啡0.5-lmgkghIV泵入（稳定自主神经）。循环支持：多巴胺/去甲肾上腺素维持MAP65mmHgo4、营养与代谢肠内营养：鼻胃管/鼻肠管（热量40-5OkCalkgd,儿童需更高）。监测重点：电解质（低钾/低镁）、乳酸、肾功能（防横纹肌溶解）。六、并发症防治1、呼吸系统：喉痉挛/窒息：备气管插管包、床旁紧急气道工具。肺部感染：每日评估痰培养，限制广谱抗生素使用（避免继发真菌感染）。2、循环系统：交感风暴：B受体阻滞剂（艾司洛尔）或硫酸镁辅助控制。3、其他：深静脉血栓：低分子肝素预防（除非活动性出血）。压力性损伤：每2小时翻身，使用气垫床。七、特殊人群免疫功能受损者：HIVCD4<300:需加倍被动免疫剂量（HTlG500IU）并延长抗感染疗程。器官移植患者：避免使用TAT（过敏风险高），首选HTIG。儿童患者：镇静剂量调整：咪达喋仑05Tgkgmin起始，监测呼吸抑制。抗感染：(2)8周12岁的儿童，通常甲硝喋的每日剂量为按体重2030mgkg,单次给药或者分为每8小时7.5mgkgo青霉素是备选药物，儿童，按体重2.5万IUkgQ12h肌内注射，或每日按体重520万IUkg,分24次静脉输注。八、免疫预防在使用被动免疫制剂治疗的同时，如果患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗(TTCV)全程免疫(N3齐IJ)或免疫接种史不详，应按表2完成TTCV全程免疫接种。如果患者既往完成了TTCV全程免疫(三3剂)，则此次应加强1剂TTCVo如在使用被动免疫制剂治疗的当日无法接种TTCV,应当4周以后再开始接种。表226岁儿童及成人TTCV全程免疫接种程序第1剂次第2剂次第3剂次推荐接种间隔最小接种间隔接种第O天与第1剂次间隔48周4周需与第2剂次间隔612个月B公众号6襁宁善因破伤风被动免疫制剂不能有效进入神经组织，已经进入神经且处于逆行轴突运输中的破伤风痉挛毒素仍将继续逆行运输。因此，在给予治疗措施后的1周时间内，患者的病情仍可能继续加重。通常在治疗12周后患者的病情趋于缓解和平稳。肌张力的完全恢复，常需要3个月甚至更长的时间。