护理质量改进提灯项目典型案例展示.docx
护理质量改进提灯项目典型案例展示国家卫生健康委医院管理研究所近年来持续开展了“护理质量提灯项目”典型案例的征集、推广和交流活动。迄今已有各省（区、市）护理质控中心推荐案例逾100O项，从中推选出典型案例共23项。年度典型案例在当年中国护理质量大会上展示，希望籍此达到推广质量改善经验，凝聚专业力量与智慧，培育全员参与的质量文化。本期首发的是在第五届中国护理质量大会上展示的“提灯项目”典型案例护士驱动多学科协作改善CHF患者居家容量管理结局，由南昌大学第二附属医院提供。该案例以护理主导的团队力量，围绕慢性心衰这一常见慢性疾病，抓住”因容量超负荷再入院“这一顽症，创建了”干体质量管理”一整套经验，让患者干体质量达标率由37.5%提高至59.6%,出院30天再入院率由26%下降至18.3%,平均住院天数由7.4天缩短至6.3天，住院费用由1.3万元降至1万元。改善了慢性心衰患者结局，降低医疗成本。护士驱动多学科协作改善慢性心衰患者居家容量管理结局慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure,CHF）因其高发病率、高病死率和高治疗费用，逐渐成为全球主要的公共卫生问题。容量超负荷是患者心衰失代偿发作住院（占62.7%）及心衰失代偿恶化的第一诱因，中国专家建议使CHF患者达到个体化最佳容量平衡状态，维持“干体质量”是治疗关键环节之一。项目组回顾了2017年1月-8月数据发现，CHF患者出院后30天内干体质量达标率仅为37.5%,再入院率为26.04%。根据PIPOST构建循证问题，通过文献检索与证据评价，形成基于最佳证据的容量管理方案，用以规范CHF患者居家容量管理流程，改善患者健康结局。1 .CHF容量失衡特点与居家管理难点分析导致出院CHF患者容量失衡的危险因素包括疾病因素、自我管理能力低下、依从性差，以及缺乏有效监管等。通过访谈25名各层级护理人员及医师，回顾分析2017年16月我院192名CHF住院患者（包括再入院）的数据，归纳出患者居家容量管理的难点主要包括以下几个方面。心源性疾病导致心脏功能和循环功能障碍，腔静脉和肺部易出现瘀血，身体出现乏力、呼吸困难和液体潴留等症状。出院后在饮食饮水管理、康复锻炼、自我监测、随诊等方面自我管理能力低下，心力衰竭加重而反复住院。缺乏基于最佳证据的居家容量管理方案。©CHF患者对容量失衡的危险性、监测体质量和尿量相关认知不足，缺乏主动干预的意识。未形成多学科的专业管理团队和个体化需求评估的工具。出院回归家庭后没有监管体系的跟进。2 .科学循证，制定与实施方案2.1 组建护士主导容量管理团队团队成员包括：1名护理部主任为方案负责人，1名心血管内科主任医师和1名心内科护士长负责方案指导；3名护士负责文献检索和证据质量评价；25名心血管专科护士、临床医生（心血管、营养、心理、康复）、药剂师以及医务社工等负责管理方案的全面实施和资料收集；此方案还得到护理学院导师的辅导。2. 2证据检索与总结围绕团队建设、患者和照顾者健康教育、出院计划和院外管理四个方面，总结证据如下：IRW师”I人RAM-畲修与第角LevelIbMl4"etart<Asn*<力冷ant“优ti5F*VC"CMI。杼I停M9a<WR三tAILewl1cA0<H，的自8blwra方<,v,IcMlchtmub行SYQM-r力电ffi”.aaa*t*f1cmatteMR*ma»9ouw«h>.lvl1鱼.士三Ml-lP给*Lvl加薛口QiSO*CXf6收/裹aiUAlBiittvl1A*nG天«于冏Iewl1cMl三AtrumacMFMARmtrt*”s*&11ux?,重力t*l1<A.3. 3容量管理方案与实施建立CHF患者居家容量超负荷评价标准。出院前评估患者容量状态，动态确定“干体质量”目标值，出院后动态评估患者瘀血症状、体质量改变等情况。确定团队成员职责，对护士和医务社工进行容量管理相关知识的培训。包括心力衰竭相关知识、容量管理相关知识和技能、指南解读、随访系统“医为”和“健康乐”APP的维护与使用、基于最佳证据的居家容量管理方案等，并将此作为护士专科胜任力评价内容。，at：畦（S2->flam：效f-）3gd,中量度<2gd）II果观察方法,不良反应44ElI的筌别M三MI（15I-2L）,m*ISBIV髀（前一日出-50OmI）I"V揭A叁求用药道理综合评ISXNYHan-OItR，原发解：颖Mmu压.心IMS、甲亢等建立CHF患者健康档案与教育计划，专科护士对患者（或照顾者）一对一，循序培训并制定“自强计划”。，IB访软件的使用方法：春控日记.在线咨询.APP使用信感置询.问卷填写等）对CHF患者进行医院-家庭过渡期护理评估，制定个体化出院计戈I）。过渡期护理评估包括患者和照顾者的自我护理能力、家庭功能和社会支持等情况。对于反复住院、自我护理行为差、年老独居者，由医务社工来到患者家中，评估居家环境、社区医疗资源等，结合现有资源提供支持，如心衰护理包、标准化体质量秤，联系社区医疗管理等。出院计划基于临床症状、颈外静脉压力值、基础体质量，评估CHF患者容量状态，确定CHF患者“干体质量”目标值，并据此制定个处方。基于“互联网+”，进行线上线下居家容量管理随访；辅以微信平台、健康乐APP,互联网+自媒体推送多渠道心衰知识宣教；依托“健康乐”随访平台，开发CHF“容控日记”模块，动态监测体重、液体摄入量和尿量、心衰相关症状等。漏填、出入量失衡时，专科护士通过一对一线上指导（APP、微信、电话）；专人负责对接CHF居家容量平台，推出激励机制，实现患者每日打卡/APP登陆、填报等依从性要求。专科护士随访监控应用程序（健康乐&医为）:$V广翁L协助每日监测体重2.护士进行早期干预随访3.协调多学科团队的居家照护参与和协助-NTERNEt及时干预数据传输（心管、全科、心理、营养等）协作式护理脓务CHF患者每日监测体重、尿量（无线体重秤、近程监测谀备）4. 成效评价项目组通过对CHF患者容量管理干预后，取得如下成效:CHF患者出院30天内干体质量达标率由37.50%提高至59.64%；出院30天再入院率由26%下降至18.3%；CHF患者自护能力显著提高，其中自护维持由46.36分提高至61分，自护管理52.3分提高至65.09分，自护信心53.27分提高至67.01分；患者/照顾者容量相关知识考核从30分提升到62分；责任护士对心衰患者自我护理能力培训落实率达到IO0%,患者和照顾者积极参与到“自强计划”并体验良好,患者满意度由88.25%提高至99.02%；平均住院天数由7.4天缩短至6.3天，住院费用由1.3万元降至1万元。
