抗肾小球基底膜病的诊断和治疗.docx

抗肾小球基底膜病的诊断和治疗抗肾小球基底膜（GBM）病抗肾小球基底膜病是指循环中的抗GBM抗体在脏器中的沉积所引起的一组自身免疫性疾病，其特点是外周血中可以检测到抗GBM抗体和（或）肾活检GBM上见到IgG成线样沉积。该病主要累积器官是肺和肾，病变局限在肾时称为抗GBM肾炎,肺和肾同时受累时称为Goodpasture病，统称为抗GBM病。诊断思路肺出血和急进性肾炎综合征（RPGN）表现应怀疑抗GBM病，循环或肾组织中检出抗GBM抗体可以确诊此病。血清学检查有利于早期诊断，早期治疗肾活检能够最终确诊，评估预后。肾活检病理：1）免疫荧光可见IgG沿GBM呈线样沉积（特征性表现，确诊依据）；2）光镜多为新月体肾炎，无明显嗜复红蛋白沉积，新月体大多处于同一发展阶段，新月体的形成部位常可见纤维素样坏死病变和断裂的基底膜结构，最严重的肾小球损伤表现为肾小球球性坏死、环状细胞性新月体和严重的包曼囊断裂；3）电镜无电子致密物沉积。图1抗GBM病的诊断流程治疗抗GBM病的标准治疗方案：强化血浆置换同时给予糖皮质激素和环磷酰胺治疗，血浆置换是首选治疗。1 .血浆置换使用5%白蛋白作为置换液，每次置换24升，每日一次，直至抗体转阴或置换14次。对于有肺出血风险或近期需要进行肾穿刺活检的患者，可使用新鲜冰冻血浆以改善凝血功能。蛋白A免疫吸附治疗可以清除IgG抗体，但由于操作复杂，尚未广泛使用。2 .环磷酰胺应早期使用，以阻止抗体的持续产生，多采用口服13mg(kgd),一般2mg(kgd),分两次服用。也可静脉注射，起始量05gm2,根据肾功能和白细胞计数调整用量，持续36个月，总量68go对于不能耐受环磷酰胺的患者，可尝试使用硫喋喋吟、环抱素、霉酚酸酯或利妥昔单抗，但这些替代方案起效较慢且疗效可能不佳。3 .糖皮质激素初始治疗使用泼尼松1mg(kgd)(最多80mgd),至少4周，之后逐渐减量，至6个月左右停药。根据病情，可给予甲泼尼龙715mg(kgd)(最大量不超过每日1g)静脉点滴的冲击治疗，连续3天，但需注意大剂量激素可能带来的感染等副作用。4 .特殊情况临床上，依赖透析、血肌醉600Unle)I/L,以及肾活检显示100%的肾小球有大新月体形成，均提示预后不良。对于预后不良的患者,除非出现肺大出血，一般不建议血浆置换。如果仍然接受血浆置换联合激素和环磷酰胺治疗，建议强化治疗不超过8周，若肾功能未恢复,应停止免疫抑制治疗。对于肾功能受损较轻或正常的患者，接受强化血浆置换联合激素和环磷酰胺治疗通常预后较好。少数肾功能正常的患者仅接受低强度治疗，病情也可缓解并维持肾功能稳定，但鉴于病情进展快且预后差,不推荐此种治疗方案。合并ANCA阳性并不改善预后，仍应按抗GBM病治疗方案早期给予积极的血浆置换及强化免疫抑制治疗。经过免疫抑制治疗后，抗GBM病达到缓解，几乎不会复发。准备肾移植的患者，建议在抗体转阴半年后进行移植，以确保移植肾免受残留抗体的攻击。