感染控制管理护理质量考核标准.docx

感染控制管理护理质量考核标准感染控制管理护理质量考核标准(一)项目质量标准一分值考核办法扣分原因扣分制度人员管理30%1、健全医院感染管理制度，定期组织培训、考核。41、查看制度是否齐全。2、查看培训及考核记录。3、提问1-2名护士院感相关知识。(1)制度及资料不齐全1(2)无定期组织培训考核，参加人员无签字(每季度培训并考核一次)1(3)护士院感相关知识不够熟悉1(4)护士院感相关知识不知晓12、严格执行无菌技术操作规范。111、现场查看一名护士加药、注射等操作是否规范。2、查看抗菌药、化疗药是否现用现配。3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期。(1)加药、注射不规范1(2)操作跨越无菌区1(3)溶媒无注明开启时间1(4)溶媒开启24小时1(5)抽出的药液无注明时间1(6)抽出的药液2小时1(7)稀释的肝素钠液体无注明时间1(8)稀释的肝素钠液体4小时1(9)抗菌药、化疗药未现用现配1(Io)治疗巾无注明使用时间1（三）治疗巾使用4小时13、手卫生的依从性符合医务人员手卫生规范91、现场查看洗手设施是否齐全2、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范3、提问一名护士洗手原则/指征4、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范(1)洗手设施每缺一项1(2)洗手设施不符合规范1(3)治疗车、护理车、查房车、换药车等无备速干手消毒液各扣1(4)未按洗手指征洗手1(5)护士未掌握正确的六步洗手法1(6)手套使用不规范1(7)护士对洗手原则，洗手指征不够熟悉1(8)护士对洗手原则/洗手指征不知晓24、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合医院隔离技术规范中的相关规定，掌握职业暴露的报告与处置流程61、查看科室个人防护用品数量。2、查看护士标准预防措施是否落实到位。3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程，查看医务人员职业暴露登记本。(1)无配备防护用品1(2)护士未掌握个人防护用品的使用1(3)护士未按标准预防原则做好个人防护1(4)护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施1(5)护士不熟悉职业暴露后报告处置流程1(6)科室未建立职业暴露登记本1感染控制管理护理质量考核标准(二)项目质量标准分值考核办法扣分原因扣分无菌物品外用消毒药品管三30%5、无菌物品贮存、包装符合规范要求151、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范。2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等。3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期。(1)无菌物品无专柜放置1(2)无菌柜有积灰或霉斑1(3)包装材料或容器不符合要求1(4)纺织品包装无使用次数记录、有污迹，破损1(5)无菌包体积、重量不规范1(6)灭菌包无包外化学指示物或变色不合格2(7)无菌包外物品名称标识不醒目1(8)无按规范书写灭菌及失效时间1(9)开启无菌包无注明开启使用时间1(IO)无菌包开启时间超过24小时1（三）无菌包潮湿2(12)每发现一件物品过期2(13)使用中灭菌罐关闭不全16、一次性物品管理符合标准51、现场查看无菌柜内一次性物品有无去除外包装，有无过期、存放是否规范。2、是否存在一次性物品重复使用(或查看一次性物品领用量和使用量是否相符)。(1)无菌柜内一次性物品未去除外包装1(2)一次性物品重复使用1(3)每发现一件物品过期1(4)棉签无开启使用时间1(5)无菌物品与非无菌物品混放17、外用消毒药品存放、使用符合管理规范101、现场查看消毒药品保存有无加锁、过期，标签是否清晰。2、查消毒液配置使用登记本。3、查有无监测试纸，监测使用中的消毒剂浓度。4、提问一名护士消毒液配制方法及注意事项。(1)无专柜放置，加锁1(2)无归类放置，柜内不整洁、潮湿1(3)消毒液标签不清晰1(4)消毒液每过期1瓶2(5)无消毒剂测试纸1(6)消毒剂测试纸过期1(7)安尔碘无注明开启时间1(8)安尔碘开启后7天1(9)含氯消毒液无现用现配1(IO)无消毒液配制使用、监测浓度记录1（三）监测消毒液浓度不合格2(12)砂轮无消毒1(13)护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉1(14)护士对消毒剂配制、使用方法不知晓2感染控制管理护理质量考核标准(三)项目质量标准一分值考核办法扣分原因扣分重点部位管S20%8、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规程(SOP)51、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位。2、提问护士预防尿路感染的护理措施。(1)尿袋高于耻骨联合水平或放地面上1(2)尿袋无按时更换(每日更换并在尿袋上注明更换时间)1(3)尿道口及会阴部无每日清洁/消毒1(4)处理尿液前后未洗手/手消毒1(5)长期留置尿管无定期更换(2次/周)1(6)护士不知晓预防导尿管感染措施29、控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程(SOP)51、现场查看预防院内肺炎护理措施是否落实到位。2、提问护士预防肺部感染的护理措施。(1)病情允许的病人无半卧位(30-45度)1(2)口腔不清洁，有异味，食物残渣等1(3)呼吸机导管未及时更换消毒(1次/周)1(4)呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范1(5)呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平1(6)气切内套管无每日清洁、消毒。1(7)气切敷料潮湿，有渗液未及时更换1(8)吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用(有效期24小时)1(9)吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行1(Io)吸痰违反无菌无菌操作规程及手卫生规范1（三）提问护士不知晓预防院内肺炎措施110、控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染际准操作规程(SOP)51、现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位。2、提问护士预防导管相关性血流感染护理措施。(1)深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间1(2)深静脉穿刺敷料污染、潮湿1(3)深静脉穿刺敷料未按时更换1(4)接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范2(5)静脉推注药液前、后没有消毒导管接头1(6)三通开关等各类导管接头未按规定更换1(7)护士不知晓导管相关性血流感染预防措施211、各种管路(胃管、胸腔管、T型管、腹腔管等)按规定管理5现场查各种管路护理规范是否落实到位。(1)留置胃管口腔不清洁、有臭味1(2)引流袋无按时更换(看记录)1(3)引流液未及时倾倒1(4)引流袋高于引流管创口1(5)敷料污染、潮湿未及时更换1感染控制管理护理质量考核标准(四)项目质量标准一分值考核办法扣分原因扣分病室管理10%12、四室(治疗室、换药室、检查室、处置室)符合规范5现场查看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否规范。(1)污染物品放在治疗车上层1(2)医疗废物处理不规范1现场查看仪器、物体表面是否清洁。(1)仪器表面有污迹、灰尘1现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的清洁消毒情况。(1)雾化吸入器面罩及管道有污迹1(2)使用中的氧气湿化瓶无每日更换消毒1(3)氧气湿化瓶无干燥保存1(4)血压计及袖带脏，无定期消毒(每周一次)1现场查看层流病房有无使用交换车及分类使用。(1)发现车辆混用1(2)层流病房无使用交换车113、保持床头桌地面清洁干净；呼吸机、空调机、空气消毒机，层流病房回风口等过滤网清洁无积灰11、各类过滤网有无积灰。2、查看除尘清洗记录。(1)过滤网有积灰各扣1(2)消毒记录每少1次扣114、出院、转科、迁床、死亡病人床单位做好终末消毒2现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位。未及时做好终末消毒115、污染被服管理符合院感管理规定1现场查看污染被服处置情况(1)在病区清点污被服1(2)隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识116、拖把标识清楚，放置规范，分区域使用11、现场查看拖把有无标识，是否悬挂备用；2、提问工人分区域使用标识(1)标识不清楚或无标识1(2)无分区域使用1(3)提问工人不知晓1医疗废物管17、医疗废物管理符合医疗废物管理条例51、现场查看垃圾是否定点放置。2、医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范。(1)医疗、生活垃圾无定位放置1(2)垃圾混放每发现一件1(3)医疗废物容器不符合规范1理5%3、现场查看锐器是否直接放入锐器盒内(4)医疗废物桶/箱无随时加盖1(5)医疗废物无标识1(6)医疗废物收集数量/重量与转送三联单不符2(7)无及时清理1(8)转运前无扎锁扣1(9)锐器无置入锐器盒1消毒隔离管理5%18、传染性、多重耐药菌病人消毒隔离措施符合医院隔离技术规范51、查看隔离病人的隔离措施是否落实到位，有无防护用品。2、提问一名护士传染性、多重耐药菌病人消毒隔离措施(1)隔离病人无标识1(2)隔离防护用品不齐全1(3)隔离措施落实不到位1(4)个人防护措施不到位1(5)隔离病人与非隔离病人无分开放置1(6)护士不了解隔离病人1(7)护士不知晓隔离措施1