急性呼吸循环障碍的改良七步法分析及治疗流程.docx

急性呼吸循环障碍的改良七步法分析及治疗流程摘要急性呼吸循环障碍是最常见的重症综合征，其实质是以心肺为核心的器官/系统受损，是疾病和损伤进入重症阶段的基本表现。其发生发展包含以下几个环节：个体的特殊性、原发疾病打击、机体反应失调及全身性紊乱。因此，急性呼吸循环障碍的诊治是临床难题。根据既往提出的基于重症超声的病理生理导向的急性呼吸循环事件管理流程（PIEPEAR）,结合近年的临床实践经验，总结了改良的七步法分析及治疗流程，有助于引导临床医生对急性呼吸循环障碍时的合理思考及规范治疗。该流程包括：基于临床问题的辨析、目的性临床信息追加获取、基于重症超声的床旁核心病情评估、病理生理紊乱及机体反应表型分析、病因诊断、分层一体化治疗、两层三面的治疗效果反馈。通过“庖丁解牛”式的思维引导和可视化监测，强化临床问题辨析及围绕病理生理紊乱、机体反应及原发病因三位一体的诊疗分析思路，以更准确地厘清病情关键节点，使治疗更具针对性和简单,达到“升维认知、降维治疗”的目的。重症是原发疾病作用于人体，出现异常失调的机体反应，导致全身性的紊乱而引起的器官功能障碍15,其外在表现是一系列的危重“症状”，即系统/器官功能障碍综合征。其中急性呼吸循环障碍是最常见的重症综合征，实质是以心肺为核心的器官功能受损。其发生发展包含以下几个环节：个体的特殊性、原发疾病打击、机体反应失调及全身性紊乱出始。因此，对急性呼吸循环障碍的诊治存在特殊性，首先，其普遍性决定了对急性呼吸循环障碍的合理诊治是重症、急诊、内外科等医生的基本能力；其次，其复杂性使得临床出现诊治难题,往往因症状和信息复杂多样，导致医生未抓住要害、判断不清方向而延误关键治疗乃至出现错误治疗，加剧疾病重症化进程。然而，掌握合理的思考模式和诊治架构，运用恰当的方法，即能清晰明了地进行目的性的信息采集，针对性地病情分析，做出准确的判断并展开精准治疗。因此，笔者团队根据既往提出的基于重症超声的病理生理导向的急性呼吸循环事件管理流程（PIEPEAR），结合近年的临床实践经验，总结提炼出七步法“庖丁解牛”分析及治疗流程，用于引导临床医生对急性呼吸循环障碍时的合理思考，目的明确地采集信息，条理清晰地分析和突出要点地精准治疗。七步法流程的主要要素为：（1）基于重症发生发展关键环节的思考模式，即思考：症状背后的本质为何？病理生理紊乱的类型？发展为紊乱的机体反应类型为何？怎样的原发病因引发了机体反应失调？个体有何特点导致原发损害的出现及机体出现何种反应？（2）使用以可视化手段为核心的检查，围绕上述问题进行信息采集，高效准确地回答上述问题；（3）通过分析已掌握的上述关键环节后，进行层次化、模块化的治疗，并动态评估，调整、优化治疗方案。总之，通过思维引导和可视化监测，更加准确地厘清病情关键节点，使治疗更具针对性和简单，达到“升维认知、降维治疗”的目的。一、第一步：基于临床问题的辨析（Problembasedclinicalanalysis)比治疗更重要的是将临床问题搞清楚，否则治疗可能就是伤害。在面对一系列症状时，首要是根据症状进行归类梳理，确定主要矛盾和协同矛盾的大体类型。因此需要进一步完善临床信息，从而确定如何进行针对性的信息收集和清晰地分析。如，患者表现为“心率增快，血压降低，尿量减少，乳酸升高”等时，归纳起来是急性循环障碍症状群，问题是“急性循环障碍的机制为何？发生机制为何？原发病因为何？患者基础情况有何特点？前期诊疗过程对本次病情加重造成了何种影响？”如果患者同时存在意识障碍等神经系统症状，问题增加了“谁是主要矛盾？谁是协同矛盾？是循环障碍导致的神经系统受损，抑或神经系统受损导致循环障碍？”这是接诊时最首要的辨析过程。通过分析和提炼问题，明确如何追加收集目的性信息，或者直接开始针对性治疗。具体的辨析方法可采用以下方式：1 .辨证：以脏器/系统为主线对接诊时患者的症状进行归纳梳理。将接诊时患者的临床异常列出来，按照脏器/系统进行归类梳理。通过分析各症状间的内在逻辑联系及随时间推移的发生发展先后规律，归纳整理出症状群特点。如，当患者出现心率增快、血压降低、尿量减少、四肢花斑、毛细血管再充盈时间延长、乳酸升高时，即可提炼出患者存在急性循环障碍/休克。当患者出现人机对抗、痰量增多、痰液性状改变、听诊呼吸音加重、氧合指数下降、动脉血二氧化碳分压升高、呼吸机支持参数升高（如吸氧浓度增加、支持压力升高）等，即可提炼出患者存在急性呼吸障碍。2 .病史信息结构化：以时间为轴将诊治经过进行结构化梳理。以内科疾病为原发损害的重症患者，临床诊治经过常较复杂，临床信息繁多、分类众多，导致辨证时思路混乱。而以时间为线的结构化信息梳理，有助于将临床多元化的信息清晰化，使接诊医生能更精练地掌握病情的发展过程，更有利于“辨证”。临床信息结构化的示意模板（图1A）,以时间发展线为中心轴，按照时间点依次由远及近，梳理患者从时间点1至时间点4的每一个时间点相关病情内容和诊疗情况，其均分列于时间轴的上下，以清晰地呈现患者的诊疗经过（图1A）,不同脏器系统的临床信息，可按症状、体征、辅助检查置于时间轴上；诊疗经过（包括脏器支持力度等）和临床信息反馈则置于时间轴下。每组信息均按时间轴上的时间点进行归纳集中。示例见图IBo图IA重症患者诊疗过程结构化梳理示意图图IB重症患者病情发展加重诊治经过结构化梳理示例图3 .辨析主要矛盾和协同矛盾。将症状群提炼后，患者可能同时存在多脏器、系统功能障碍，需辨析哪一个是最主要矛盾，哪一些是协同矛盾，决定后续信息采集的方向，与治疗的侧重。很容易理解的是，以中枢障碍导致的呼吸障碍，最核心的任务是厘清中枢障碍的原因，治疗中枢障碍才能解决呼吸衰竭。“辨证”与诊治经过的结构化梳理，有助于辨析主要矛盾，抓住救治关键，因为并不是所有疾病均需要在此时进行治疗。而往往此时有限的信息量，不足以解答上述问题，因此需进一步获取信息以弥补相应的临床信息，帮助更加清楚地辨析重症临床问题。二、第二步：目的性临床信息追加获取(Intentionalinformationacquisition)通过第一步的问题提炼，产生了更多的核心信息需求。此时应按照第一步梳理出的主要矛盾为主线，追加获取结构化信息，如床旁血气分析、凝血指标检查等。当急性循环障碍/休克是主要矛盾，则需要着重了解患者的大循环血流动力学指标、微循环指标及氧代谢情况6'7;若患者是以急性呼吸功能障碍为主要矛盾，则需要着重了解呼吸障碍程度、呼吸力学等相关指标。1 .重症患者循环系统评估流程图见图2Ao循环系统评估心律、心率、血压血管活性药物移类和剂量,一中心静脉压肢端温暖及花斑情况毛细血管再充盈时间其他：如舌下微循环监测乳酸水平中心静脉血氧饱和度静-动脉血二氧化碳分压差小时尿量胃肠道缺血灌注不良临床表现一颅脑灌注不良临床表现其他目标脏器灌注不良临床表现图2A重症患者循环系统评估流程图2 .重症患者呼吸系统评估流程图见图2Bo图2B重症患者呼吸系统评估流程图3.重症患者神经系统评估流程图见图2Co图2C重症患者神经系统评估流程图4.重症患者肝脏功能评估流程图见图2Do临床体征实验室检查指标肝功能评估临床表现影像学检查肋缘下触及肝缘、肝区疼痛、海蛇征、蜘蛛痣等总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、血氨、转氨酶、总胆汁酸、白蛋白、球蛋白、凝血功能等肝脏超声、胆道造影、逆行性胰胆管造影术、胃镜、腹部CT等图2D重症患者肝脏功能评估流程图5.重症患者肾脏功能评估流程图见图2E肾功能评估图2E重症患者肾脏功能评估流程图6.重症患者腹腔评估流程图见图2F07.重症患者凝血评估流程图见图2G。尿频、尿急、尿痛、尿中带血、出现絮状物、夜尿频率增多尿少等既往肾病史肾区叩击痛等尿常规、肌肝、肌肝清除率、尿素氮、尿微量蛋白等肾脏超声、CT等图2G重症患者凝血评估流程图8.重症患者炎症评估流程图见图2H。9.重症患者感染评估流程图见图2I0图21重症患者感染评估流程图止匕外，对患者基础情况的补充，对辨证与分析以及后续治疗均非常重要。特别是患者的基础心肺功能及其储备情况，如既往活动耐力、是否存在慢性心肺基础疾病、是否长期药物维持心脏功能等。三、第三步：基于重症超声的床旁核心病情评估（EValUationofcoredisorderbasedoncriticalcareultrasound)第二步的临床信息梳理主要是针对临床症状体征和重症监测数据而言。而这些数据体现的是重症状态，无法直观反映目前的脏器结构、功能及血流状态等核心信息。而与急性呼吸循环障碍密切相关的是以心肺为核心的病理生理信息，以及机体反应失调的类型、原发病因等。这些核心病情需要使用可视化重症超声进行全面评估，再结合临床信息进行分析，称为“重症超声+”融合评估。融合评估包含：（1）重症超声评估方案。急性呼吸循环障碍常采用ICU新基础评估方案（ICUerNewBasic,INB）（图3）,15min内完成，能高效获取所需的核心切面和指标。该方案包含了以心脏超声为基础的六个基础切面（胸骨旁长轴切面，胸骨旁短轴切面，心尖四腔心切面，剑突下四腔心切面，剑突下下腔静脉长轴切面，剑突下下腔静脉短轴切面）以及基于以上切面的相关基本测量（下腔静脉短轴长短径，长轴直径和变异度，三尖瓣环收缩期位移，三尖瓣反流速度及跨瓣压，二尖瓣环收缩期位移，左心室射血分数，二尖瓣前向血流速度E峰、A峰，二尖瓣环根部组织多普勒e，、a，左心室流出道速度时间积分）；肺部超声十二分区法扫查；评估外周血管张力的鼻咽窝动脉频谱、阻力指数和搏动指数及评价静脉淤血的静脉超声评分（VEXUS）；以及存在其他脏器功能障碍时，采用超声进行相应脏器检查，所有操作均按照重症超声临床应用技术规范进行切面获取。（2）围绕主要临床矛盾展开的其他临床核心指标评价。如辨认主要临床矛盾为急性循环障碍，则围绕循环评估，需要获取包括乳酸、外周血流灌注指数（perfusionindex,PI）、静-动脉血二氧化碳分压差，以及血管活性药物使用等；若呼吸功能障碍为主要临床矛盾，除了肺部超声检查，亦需获取其他围绕呼吸的检查，包括呼吸力学评估，气管镜检查，痰液性状和量的评估，胸部CT和X线胸片等。这些综合评价有助于提高重症超声解读的准确性，进一步扩充和完善评价信息。图3ICU新基础评估方案(INB)图2F重症患者腹腔评估流程图白细胞介素6、降钙素原、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-等图2H重症患者炎症评估流程图四、第四步：病理生理紊乱及机体反应表型分析(Pathophysio1ogyandhostresponsephenotypeidentification)对第三步的超声图像进行解读，结合第二步的临床信息进行整合分析，能清晰地明确循环系统、脏器以血流为中心的病理生理紊乱表型、肺部气水分布失调类型及机体反应失调的类型。循环病理生理紊乱包括：静脉容量不足/正常/过负荷、急性右心增大/变小/压力增高/运动减弱/增强、左心室舒张功能障碍/左心房压增高、左心室弥漫性收缩功能障碍、左心室节段性收缩功能障碍、左心室收缩增强，心搏出量下降/增加、外周血管张力和阻力下降/增加等。呼吸评估可发现肺部气血分布异常表现为“双侧/单侧”“弥漫/局灶”“重力依赖性/非重力依赖性”“间质性/实变性/不张性”失充气等。脏器评估发现脏器血流动力学异常，如肾脏前向流