广西基本医疗保险医疗费用申报表（含样表）.docx

广西基本医疗保险医疗费用申报表姓名险种职工口城乡居民身份证号码参保地中报类型本人申报口委托代办医疗类别口门（急）诊医疗费用口急诊留观医疗费用门诊特殊慢性病医疗费用口门诊单列统筹特殊药品医疗费用辅助生殖项目门诊费用口住院医疗费用银行账号信息银行账号开户行开户名开户名身份证号码是否使用医保个人账户结算口是口否联系电话1联系电话2温馨提示一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。二、涉及意外伤害诊治的医疗费用，需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的应填写外伤无第三方责任承诺书，视情况提供首次就诊记录、120出诊记录。三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度巾报费用的，按巾报年度政策待遇结算。四、申请人对所提交材料的真实性负责，提交申请视为已承诺未重复享受基本医疗保险和生育保险报销。以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。本人/被委托人签名：广西基本医疗保险医疗费用申报表（样表）姓名张三险种也职工口城乡居民身份证号码450XXXXXXXXXXXXXXX参保地自治区本级申报类型也本人申报口委托代办医疗类别口门（急）诊医疗费用口急诊留观医疗费用也门诊特殊慢性病医疗费用口门诊单列统筹特殊药品医疗费用口辅助生殖项目门诊费用口住院医疗费用银行账号信息银行账号622XXXXXXXXXXXXX开户行XX银行XX支行开户名张三开户名身份证号码450XXXXXXXXXXXXXXX是否使用医保个人账户结算M是口否联系电话1137XXXXXXXX联系电话2温馨提示一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。二、涉及意外伤害诊治的医疗费用，需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的应填写外伤无第三方责任承诺书，视情况提供首次就诊记录、120出诊记录。三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。四、申请人对所提交材料的真实性负责，提交申请视为已承诺未重复享受基本医疗保险和生育保险报销。以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。N本人/被委托人签名：张三20XX年XX月XX日