广西基本医疗保险特殊药品使用申请表（含样表）.docx

广西基本医疗保险特殊药品使用申请表姓名性别年龄单位/住址身份号码联系电话险种口城镇职工（在职、口退休）口城乡居民疾病诊断本次申请用药情形口住院治疗中使用门诊特殊慢性病治疗使用，已取得门诊特殊慢性病待遇口门诊治疗中使用（特殊药品单列门诊统筹）病种名称：本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。承诺人：年月日药品名称药品规格及每月用药量病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：用药剂量、疗程：医师：责任医师：年月日年月日认定机构药学管理部门意见：年月日认定机构医保科意见：盖章年月日说明：与此表同时提交申请药品的病历资料、疾病证明书、与用药相关的检查报告单。特殊药品实行年审管理，一个医保年度终结后，仍需继续按照登记备案的药品品种、用法及用量使用有关药品治疗的，须向经办机构登记备案。备案提供材料：经治疗的医疗机构签署意见的广西基本医疗保险特殊药品使用巾请表原件。广西基本医疗保险特殊药品使用申请表（样表）姓名张三性别男年龄60单位/住址广西XX贸易公司身份号码4508211960XXXXXXXX联系电话1387813XXXX险种口城镇职工（在职、口退休）口城乡居民疾病诊断XXXXX本次申请用药情形口住院治疗中使用门诊特殊慢性病治疗使用，已取得门诊特殊慢性病待遇，也门诊治疗中使用（特殊药品单列门诊统筹）病种名称：中重度特应性皮炎本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。承诺人：张三202X年XX月XX日药品名称/商品名度普利尤单抗注射液药品规格及每月用药量XXXXX病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：（此处由临床医生填写）用药剂量、疗程：（此处由临床医生填写）医师：李四主任（副）医师：王五202X年X月X日202X年X月X日认定机构药学管理部门意见：同意。202X年X月X日认定机构医保科意见：同意。盖章202X年X月X日说明：与此表同时提交巾请药品的病历资料、疾病证明书、与用药相关的检查报告单。特殊药品实行年审管理，一个医保年度终结后，仍需继续按照登记备案的药品品种、用法及用量使用有关药品治疗的，须向经办机构登记备案。备案提供材料：经治疗的医疗机构签署意见的广西基本医疗保险特殊药品使用巾请表原件。