国际泌尿系统结石联盟（IAU）微创经皮肾镜取石术共识.docx

国际泌尿系统结石联盟(IAU)微创经皮肾镜取石术共识摘要在过去的三十年中，人们对微创经皮肾镜取石术(mPCNL)越来越感兴趣，其采用更小通道的特点为缓解标准经皮肾镜取石术(sPCNL)相关的并发症提供了潜在的解决方案。然而，尽管mPCNL技术的接受度和认可度在不断提高，但由于缺乏最佳围手术期管理策略和操作要点方面的共识，仍存在未解决的争议和公认局限性阻碍了该技术的广泛应用。为应对这些挑战，由国际尿石症联盟(IAU)专家组成的国际小组承担了编制mPCNL手术专家共识文件的任务，旨在为泌尿科医生提供一个全面的临床实践框架。1、背景全球泌尿系统结石的发病率一直在稳步上升。经皮肾镜取石术(PCNL)仍是治疗2cm结石和特定情况下小结石的主要治疗方法。值得注意的是，泌尿外科医生目前对术后并发症，尤其是与传统标准PCNL(sPCNL)手术相关的出血事件表示高度关注。1993年WU等人应用118Fr可剥离鞘管，提出了“微创经皮肾镜取石术(mPCNL)”一词，旨在最大程度地减少肾实质损伤和相关并发症。随后，英文文献中出现了一系列相关贡献，包括JaCkman等在1998年提出的用于治疗儿童结石的“mini-perc”技术、微创经皮肾镜取石(MlP)、可视经皮肾镜(microperc)、超细经皮肾镜取石术(UMP)和超微型经皮肾镜取石(SMP)o近期的随机对照试验(RCTs)提供了大量证据，支持11PCNL在治疗2-4Cnl的中等大小结石方面可能优于标准SPCNL。比较分析显示，mPCNL术后疼痛更轻、血红蛋白下降幅度更小、输血率降低、肾造屡管使用率减少(包括无管化或无管化手术)，以及术后住院时间更短。然而，mPCNL中使用更小通道的做法引发了争议，特别是关于手术时间延长和肾盂压力(RPP)可能增加，从而导致反流和继发感染的问题。因此，关于mPCNL相较于传统SPCNL所宣称的安全性和有效性优势，仍然是持续争论的话题。在mPCNL的关键方面，包括其定义、与SPCNL的比较、适应症、术前准备、术中操作细节和术后评估上，尚未达成共识。在此背景下，这些因素阻碍了mPCNL的全球普及。尽管国际泌尿系统结石联盟(IAU)此前已发布关于PCNL的共识和指南，但这些文件并未专门针对mPCNL。在本文中，IAU专家旨在就当前mPCNL技术现状提出权威共识，以便为执业泌尿科医生提供临床框架。2、结果第二轮调查中，64位专家全程参与，回复率高达100.0%。专家组成员主要由59名男性(92.2%)和5名女性(7.8%)组成，来自不同地区亚洲(46.9%,30/64)、欧洲(32.8%,21/64)、美洲(15.6%,10/64)和非洲(4.7%,3/64)从所属机构来看，参与者来自大学教学医院(70.3%,45/64)、政府公立医院(12.5%,8/64)和私立医院(17.2%,11/64)o其中,29位(45.3%)专家具有mPCNL和sPCNL经验，23位（35.9%）专家仅有11PCNL经验，其余12位（18.6%）专家仅有sPCNL经验。总共选出了82篇关于RG提取的论文，最终提出了58个关键问题。这些问题分为4个主要领域：一般信息（13个问题）、术前检查（13个问题）、手术技巧和窍门（19个问题）以及术后评估和随访（13个问题）。此外，调查还包括9个关于专家信息和PCNL经验的问题。经过第二轮问卷调查，专家组就30个问题达成了共识，如表1所示。其中28个关键问题的同意率不足70%,主要集中在术前评估方面，包括mPCNL是否适用于感染性结石或大负荷结石，mPCNL的碎石技术（如冲洗、碎石机、Ho：YAG激光放置和吸引技术）以及一些后续的提示。这些问题的争议在网络小组会议上引起了热烈的争论,并进行了深入的讨论，并在讨论部分进行了总结。表L共识声明和强度共识声明强度(%)18Fr和24Fr分别是小型化PCNL(mPCNL)和标准PCNL(sPCNL)的推荐护套尺寸上限和下限73.4mPCNL比sPCNL带来的创伤更小93.8mPCNL的出血量低于sPCNL87.5mPCNL的疼痛比sPCNL少84.4与SPCNL相比，mPCNL患者需要肾造瘦管的频率更低85.9mPCNL后需要的住院时间比sPCNL短84.4mPCNL的缺点是在处理大石材负担(>4cm)时可能会延长手术时间87.5mPCNL不会比sPCNL带来更高的术后发热风险71.9尽管石料可以很好地与石材体积进行加权，但最好选择最大石材直径，因为它是方便和易于质量控制的本质85.9结石负荷被一致认为是决定PCNL鞘尺寸的主要标准84.4具有<14Fr鞘的mPCNL的最佳适应症是1-3cm大小的结石89.1NCCT是mPCNL之前的主要影像学检查92.2全身麻醉是mPCNL最受欢迎的方式，优先考虑最佳呼吸和循环管理，同时最大限度地减少患者的不适93.8俯卧位和仰卧位是mPCNL中最常用的姿势92.2基于透视的引导，无论是单独使用还是联合超声，都是PCNL最推荐的引导90.6泌尿科医生比放射科医生更适合进行穿刺，前提是他们接受过适当的培训并具备足够的PCNL熟练程度93.8单次扩张是mPCNL中首选的方式，因为它与更短的通路时间和更少的辐射暴露有关，同时保持同等的并发症发生率73.4Ho:YAG激光成为mPCNL中首选的碎石术，可单独使用或与气动碎石术结合使用76.6使用高功率Ho：YAG激光器的碎裂碎石技术优于低¾率激光器82.8对于mPCNL中的结石去除，真空效应是最常用的技术703术中偶然发现的感染结石不是mPCNL的禁忌症73.4透视仍然是检测PCNL末端残留结石的主要选择75.0在特定病例中，无内胎PCNL比在SPCNL中更容易进行70.3肾造屡管插入取决于术中发现，mPCNL后患者可在2天内拔除79.1PCNL结束时需要JJ支架，并且可以在2周内移除82.8为了评估术后初始结石清除率，推荐的评估时间在术后第一周内，NCCT或KUB可用71.9对于结论性的结石清除率评估，推荐的评估时间为术后3个月内，首选NCcT,单独使用KUB是不够的91.5建议出院后充分休息和恢复，至少需要休息一周才能重返工作岗位76.6患者的生活质量(qualityoflife,QOL)是患者和泌尿科医生都关心的重要问题，需要定期评估，电话会诊方便且适合随访71.9尽管威斯康星结石生活质量(WISQOL)是评估尿石症患者QoL的成熟工具，但进一步的广泛应用仍然需要多方的努力和关注71.9PaVL经皮肾镜取石术、NCCT平扫计算机断层扫描、肾脏、输尿管和膀胱的KUb平片、JJJJ支架、Ho：YAG钦：钮铝石榴石3、讨论PCNL早已成为治疗大块结石的标准手术。然而，11PCNL是一种相对较新的技术，与传统的SPCNL有所不同。本专家共识标志着首次全面解决和讨论11PCNL的细微差别问题。一般信息ImPCNL的定义调查探讨了已建立的11PCNL技术的多样性(表2),并强调了与术语相关的潜在复杂性。包括中国MIP、mini-perc>MIP>microperc>UMP和SMP在内的多种技术导致了术语持续混乱。表2：当前的mPCNL技术AuthorYearTermofmPCNLsSizeofthesheath(Fr)Wuet1993ChineseminimallyinvasivePCNL(MIP)14-18Jackmanetal£1998Minkperc13Lahmeetal.1912001MIP15DesaietalUfl2012Microperc4.85DesaietaL11112013Uttra-mini-PCNL(UMP)11-13Zengetal.U2J2016Super-miniPCNL(SMP)-i4mPCNLminiaturizedpercutanusnephrolithotomy鉴于mPCNL和SPCNL相较于开放式手术具有更低的侵入性，因此“微创PCNL”这一术语缺乏准确性。该调查强调了mPCNL技术之间的共同点，即与SPCNL相比，mPCNL通过较小的通道使用微型器械。因此，“微创PCNL(mPCNL)”这一术语已成为一个合适的描述词，它既体现了微创的特点，又强调了与SPCNL相比使用更小尺寸的器械/鞘管。在确定mPCNL的最佳上限通道大小时出现了分歧。在本次调查中,73.4%的参与者赞成18Fr为上限，而15.6%和10.9%的参与者分别建议20Fr和22Fro相比之下，对于SPCNL,82.8%的人建议下限为24Fr,只有17.2%的人选择22Fr。最终共识确定mPCNL的上限截断值为18Fr,SPCNL的下限截断值为24Fr,这与已有的定义相符。2mPCNLsPCNL的比较mPCNL与sPCNL的比较已引起泌尿医生越来越多的关注。越来越多的RCT证据一致表明，mPCNL具有与sPCNL相当的安全性和有效性。调查中，54.7%的受访者最担心的是mPCNL可能存在手术时间延长的缺点。Meta分析普遍表明，mPCNL（尤其是在治疗鹿角形结石时）的手术时间比SPCNL更长。然而，对于中等大小的结石（2-4cm）,两种技术的手术时间似乎相似。此外，93.8%的参与者认为mPCNL比SPCNL创伤性更小，可减少出血（87.5%）、减轻术后疼痛（84.4%）并减少对肾造屡管的需求（85.9%）。这些发现与之前的RCT和荟萃分析的结果一致，强调了mPCNL的优势，例如由于肾实质创伤减少而导致输血率降低、对肾造屡管的需求减少，从而缩短了住院时间。在mPCNL中使用较小的肾造屡管或无管化手术也与术后疼痛减轻和镇痛需求减少相关。专家一致认为，InPCNL比SPCNL具有多项优势，包括创伤更小、恢复更快。然而，这需要更长的手术时间，尤其是在处理较大的结石04cm）时。术前准备ImPCNL适应症在mPCNL发展的早期阶段，主要关注的是儿童患者。由于儿童的肾盏系统体积较小，结石负荷有限。值得注意的是，早期研究（如mini-perc系列和Lahme的研究）主要针对儿童患者中结石2cm的情况。随着mPCNL经验的积累，其应用范围逐渐扩大到成人群体，甚至可用于治疗较大负荷的结石，如鹿角状结石。84.4%的受访者一致认为结石负荷是决定PCNL鞘管尺寸的主要标准。尽管结石负荷可以通过结石体积来有效评估，但85.9%的受访者更倾向于使用最大结石直径，因为方便且易于质量控制。此外，在microperc手术中使用光学穿刺针等创新技术已证实能有效实现最佳经皮通路。DeSai等人报告称，使用UMP治疗1-2cm结石的效果有所改善。已证实使用14Fr鞘管的SMP对治疗儿童2.5CIn或成人3cm的肾结石安全有效，尤其是对于下极结石或不适合逆行肾内手术(RIRS)的结石。此外，建议使用带有18Fr吸引鞘管的mPCNL治疗5cm的结石。综上所述,对于V4CIn的结石,推荐使用14-18Fr鞘管的mPCNL；而其他使用小于14Fr的鞘管更适合13cm的结石，特别是不适合冲击波碎石或RlRS的下极结石。2术前结石和肾集合系统评估NCCT对于获取肾周器官、结石特征、结石位置、结石硬度和肾实质厚度等关键信息至关重要。NCCT的全面洞察力使其被广泛认可为PCNL前不可或缺的成像方式。值得注意的是，92.2%的参与者认为CT是mPCNL前的主要成像选择。止匕外，75.0%的人表示他们会常规安排NCCT扫描