呼吸力学导向的机械通气策略在ARDS中的应用.docx

呼吸力学导向的机械通气策略在ARDS中的应用一、病例分析1 .基本信息患者女性，74岁。入院时间：2023年10月30日；出院时间：2023年11月19日。主诉：反复咳嗽、咳痰2年余，加重伴胸闷气促1个月。诊断：ARDSo2 .现病史2年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，黄色黏痰为主，量少，无咯血、气促、喘息、呼吸困难，无胸闷、胸痛，无下肢水肿等。患者未行具体规范诊治。5个月前患者感染新型冠状病毒，于当地医院抗病毒等对症治疗（具体不详），后症状好转出院。1个月前患者咳嗽咳痰加重，伴活动后胸闷、气促、喘息、呼吸困难。10天前至楚雄州人民医院住院，经治疗及无创呼吸机辅助呼吸后症状未见好转，为求进一步治疗转入我科。3 .既往史发现血压升高2年余，血压最高150/90mmHg,未服用药物，未规律监测血压；2月前因昏迷入院，诊断“2型糖尿病”，出院后使用胰岛素+二甲双服（餐前服用）降糖，自诉胰岛素已停用2月余，监测餐后2小时血糖控制在78mmolLo4 .体格检查体温36.6,脉搏101次/分,呼吸28次/分,血压132/61mmHg,SpO278%o神志清楚，查体欠合作。呼吸急促，口唇及全身皮肤黏膜发组；面罩吸氧10Lmin,氧饱和度56%。眼睑结膜无充血水肿，颈静脉无显露，胸廓对称无畸形，双下肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音。心界不大，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音°5 .实验室检查血常规：白细胞计数17.66×1O7L,中性粒细胞百分比95.10%,血红蛋白174gL,嗜酸性粒细胞百分比0.70%,嗜酸性粒细胞0.04×1OVE,超敏C反应蛋白10.09mg/Lo.生化：丙氨酸氨基转移酶34U/L,葡萄糖13.08mmol/L。凝血全套+D-二聚体：D-二聚体7.41mg/Lo.2023年10月30日胸片示：双肺弥漫多发渗出、实变（图1）O图1患者入院后胸片(2023-10-30)6 .入院后呼吸支持策略10月30日无创正压通气，IPAP10cmH20,EPAP8cmH20,FiO2100%o监测SpO256%87%。血气分析：PH7.43,PaCO237mmHg,PaO256mmHg,PaO2FiO292mmHg,BEecf0.3mmolL,HCO324.6mmolLo患者氧合差，予气管插管。11月14日，SBT成功，经咳嗽咳痰能力评估，予拔除气管插管，序贯无创正压通气治疗。11月17日，患者氧合改善，予面罩吸氧5Lmino7 .呼吸力学参数设置有创呼吸支持的初始参数设置：ZPS12cmH20,PEEP8cmH20,Ti0.8s,FiO2100%o在镇静镇痛情况下，监测基础呼吸力学：VCV模式下，患者气道峰压为26.4CmH2。，平台压17CnIH2。，内源性PEEP4cmH20,计算得出肺顺应性（CrS）为18.8LcmH20,阻力（R）为11.7cmH20/（LS）,驱动压（P）为9.2cmH20o在升高PEEP时，发现患者的血流动力学不稳定，血压下降明显，因此未行肺可复张性评估及肺复张。调整参数设置:PS14cmH20,PEEP10cmH20,Ti1.2s,Fi02100%o8.监测呼吸力学变化继续监测患者呼吸力学变化（表1）,期间对部分参数进行了微调。平台压维持在相对稳定的范围，肺顺应性也在逐渐改善。表1监测患者呼吸力学参数变化参数2023-10-312023-11-012023-11-042023-11-06模式VCVVCVVCVVCVVT(ml)350350350350Flow(Lmin)50504040RR（次/分）15151515PEEP(cmH20)9.610.19.810Pplat(cmH20)19181919PEEPi(cmH20)4444Crs(LZcmH2O)37.244.338.038.8R(cmH20Ls)9.259.38.37.5P(cmH20)119.911.110.7由于患者肺顺应性差，氧合指数不高，遂予俯卧位通气，俯卧位后氧合有所改善（表2）。11月4日患者俯卧位后出现球结膜水肿，停止俯卧位通气。表2俯卧位后患者氧合等变化情况参数2023-11-012023-11-022023-11-032023-11-04PC/PSPACPACPACPACPEEP(cmH20)1010108FiO2(%)75655050PH7.147.387.467.45PaO2(mmHg)70816171PaCO2(mmHg)47524852PaO2FiO2(mmHg)93125122142在整个有创呼吸支持过程中，逐渐PEEP下调，呼吸支持力度逐渐降低，患者氧合得以改善（表3）。表3监测呼吸支持P-A/C模式下氧合变化参数10-3111-0111-0211-0311-0411-0611-011-1011-1211-14i11-1611-18PC/PSPACPACPACPACPACPACPSPSPSS/TS/1面受VT(nl)368387345362321312352361355349336PEEP(Ciiii2O)101010108886664FiO2(%)957565505050505045554036PH7.367.147.387.467.457.477.477.517.487.477.517.42PaO1(e)8670816171947610179117105127PaCO2(11i1g)474752485251494852454337Pa0F02(m11i1g)9193125122142188152202176213256353BE(InnoIZL)0.64.54.810.312.113.410.615.215.28.311.38.69.气管镜10月31日行床旁气管镜检查，观察气管通畅，黏膜光滑、充血明显，左、右主支气管通畅，双肺各叶、段、亚段支气管黏膜充血水肿，反复刺激后出血，腔内未见肿物生长。左、右主支气管管腔壁内见少量白色黏痰，予吸痰及生理盐水灌洗，留取肺泡灌洗液送检。11月8日再次行床旁气管镜检查，观察气管通畅，黏膜光滑但充血；左、右主支气管通畅，双肺各叶段、亚段支气管黏膜充血水肿，腔内未见肿物生长；左、右主支气管管腔壁内见少量白色黏痰，予吸痰及生理盐水灌洗，留取肺泡灌洗液送检。10.疗效评价经过抗感染治疗，患者感染指标（白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白）以及D-二聚体均明显下降。从患者入院到准备拔管的胸片对比可以发现，经过抗感染治疗及呼吸支持，大部分感染已经吸收（图2）。11月7日复查胸部CT可见病灶有所吸收。图2患者入院后胸片变化情况11月14日对患者进行全面评估：呼吸机参数，PS10cmH2O,PEEP5cmH20,FiO245%；自主呼吸试验（SBT）通过；气囊漏气试验110ml；痰液量10ml,痰液黏稠度为2度；白卡试验阳性；咳嗽能力3级；握力：有力。予以拔管。通过该病例也可以发现，肺保护性通气策略对于ARDS患者是有效的。二、ARDS肺保护性通气策略LARDS的病理生理急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指心源性以外各种肺内或肺外原因（肺炎、脓毒症、严重创伤、吸入等）导致的急性弥漫性肺损伤和进行性急性低氧性呼吸衰竭。ARDS的病理生理改变是广泛的损伤和微循环障碍导致肺泡毛细血管内皮损伤、通透性增加以及11型肺泡上皮细胞损伤、表面活性物质缺失，从而使大量的液体渗出至肺泡和肺泡间质，导致肺泡水肿/萎缩，从而导致一系列病理生理变化，例如透明膜的形成、氧弥散障碍，通气血流比例失调，肺不张，肺顺应性降低，功能残气量减少，最终导致急性进行性低氧/难治性低氧血症。ARDS的病理生理特点是大量肺泡塌陷,肺容积减少,顺应性下降,病变不均一。因此也容易导致肺损伤。肺过度充气可以导致肺容积伤,而肺组织周期性扩张和陷闭可导致肺萎陷伤。2.ARDS肺保护性通气策略了解ARDS患者的呼吸力学特征，对于把握呼吸机治疗原理，制定恰当的肺保护通气策略，减少不恰当的机械通气，减少呼吸机所致肺损伤，都具有举足轻重的作用。随着正压机械通气的发展，相关机械通气压力性损伤也随之发生，这也推动了人们对肺保护的研究，其中潮气量(VT)和呼气末正压(PEEP)的设置一直是临床研究的重点，也是临床实践过程中比较棘手问题。机械通气下物理/生物损伤相关研究发现，驱动压和跨肺压越来越多地用于量化机械通气期间肺部的呼吸力学指征并指导临床应用。早在2000年，新英格兰医学杂志发表的文章就报道了小潮气量通气可以降低ARDS患者的病死率。2010年BrieI等发表在十团杂志的研究也发现，高水平PEEP或低水平PEEP对改善院内生存率无差别，但对于亚组ARDS患者，高水平PEEP有助于改善其生存率。所有的ARDS患者都适合小潮气量吗？低PEEP和高PEEP,哪个更好？肺组织非均一性病变的主要危害是开放与陷闭的肺组织交界处产生的应力集中现象形成的危害力。PEEP之所以可以改善ARDS患者的病情，原因之一就在于PEEP使肺未充气/充气不良的区域重新开放，降低了应力集中作用。过大的潮气量使肺组织吸气末受到过度牵拉，肺应力集中出现的现象随之加剧。因此，ARDS肺非均一性的病变病理特征决定了必须根据患者肺本身的病变特征来选择合适的PEEP及潮气量，以满足个体化肺保护性通气的需要。然而，当前的肺保护性通气策略恰恰忽略了个体化的需要。当前广为接受的肺保护性通气策略是以控制基于理想体重的潮气量和吸气平台压为手段来减少肺损伤。在选择潮气量时，之所以以患者的理想体重为参考依据，主要源于正常人肺容积及肺通气的各项数据和理想体重成正比。而ARDS患者由于不同的发病原因、病变范围及、严重程度以及残气量等肺容积参数与理想体重之间不存在正比关系，一律按照理想体重予以68ml/kg的潮气量并不科学，忽视了患者个体间残气量的差异。残气量是呼气末、吸气初的基础肺容积，在设置潮气量时，应考虑患者实际的残气量，而不仅仅是理想体重。研究表明，依据理想体重选择潮气量不能反映肺应变值的大小，而后决定了肺损伤发生及其严重性的程度。所以，将正常的肺潮气量选择标准用于婴儿肺，显然忽略了个性化的需求。2016年我国发表的急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）也对上述疑问进行了解答。成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？指南推荐意见:推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制V7ml/kg和平台压W30cmH20）（强推荐，中级证据质量）。高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？指南推荐意见：建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP012cmH20）治疗（弱推荐，中级证据质量）。成人ARDS患者机械通气时是否应