合并阻塞性睡眠呼吸暂停成人患者围手术期管理专家共识（2025版）.docx

合并阻塞性睡眠呼吸暂停成人患者围手术期管理专家共识（2025版）摘要阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的慢性病，与围手术期的多种并发症，如呼吸衰竭、高血压、冠状动脉缺血、心律失常、脑卒中等均密切相关。近年来随着OSA的患病率增加，拟手术患者OSA患病率也在增加，手术前对其筛查、诊断及治疗有助于减少手术相关并发症，同时合并OSA的患者在围手术期的管理也具有特殊性。为了提高相关医师对合并OSA患者的认识，改善此类患者的围手术期管理,进而降低围手术期风险，合并OSA的成人患者围手术期管理专家共识专家组检索和科学评估了国内外指南及临床研究文献，制订本专家共识，内容包括了对拟进行全身麻醉及监测麻醉的患者进行OSA早期识别、合并OSA患者的术前准备及术中和术后管理等方面的问题，以期为此类患者的围手术期管理提供参考。关键词：睡眠呼吸暂停，阻塞性；围手术期；全身麻醉；监测麻醉阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea,OSA）是公认的全球性公共卫生疾病，在3069岁人群中约10亿人罹患，其中80%95%的OSA患者在因其他疾病拟进行手术治疗时仍未接受OSA相关评估。如不采取必要的措施，OSA患者全身麻醉后和（或）手术中易发生严重的围手术期并发症，包括高血压、冠状动脉供血不足、严重心律失常、急性心力衰竭、一过性脑缺血，甚至脑卒中、癫痫、肺栓塞、呼吸衰竭等，术后病情可能会恶化，甚至威胁患者生命2。既往研究表明伴有OSA的患者术后心肺并发症风险增加约1.52.5倍mo国内有研究提出将OSA作为一种围手术期的重要危险因素，术前科学评估并尽可能给予充分治疗，术后对其进行密切监测和治疗，可最大限度地降低患者手术后并发症出。近年来，全身麻醉及监测麻醉(monitoringanesthesiacare,MAC)应用日渐普遍，不仅各种外科手术患者需要采用全身麻醉，而且多种无痛操作，包括无痛胃肠镜、气管镜检查等，均需要实施全身麻醉或MAC。2023年国家卫生健康委发布文件强调努力保证外科手术安全。鉴于此，中国医师协会呼吸医师分会睡眠呼吸障碍工作委员会和中华医学会麻醉学分会组织专家制订了本共识。一、共识制订方法本共识由中国医师协会呼吸医师分会睡眠呼吸障碍工作委员会、中华医学会麻醉学分会和国家老年疾病临床医学研究中心共同发起，启动时间为2023年10月。1 .共识目标人群：本共识主要适用于218岁在手术室或其他场所进行MAC或麻醉程序的患者，不适用于婴幼儿、儿童和配合欠佳者。2 .共识使用者：内科医师、外科医师、麻醉医师、呼吸睡眠专科医师、睡眠技师、全科医师及其他涉及MAC、全身麻醉操作的人员。3 .共识制订工作组：本共识制订工作组由睡眠呼吸障碍专业、麻醉科、医学技术等学科的临床专家共同组成，具体名单见文后。4 .文献检索：本共识以"obstructivesleepapnea""anesthesia"“perioperative”“阻塞性睡眠呼吸暂停”“麻醉”“MAC”“围手术期”等为关键词，在PUbMed、CochraneLibrary>Embase>WebofScience中国知网、万方数据、维普等数据库进行检索，检索时限均为从建库至2024年1月；并根据部分文献的参考文献进行补充检索。纳入围手术期OSA患者MAC、麻醉相关随机对照研究、观察性研究、荟萃分析和指南共识，排除病例系列、病例报告和综述等文献。5 .推荐意见形成：因本共识不是基于系统评价的循证指南，故未进行证据质量分级。根据证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资源花费等因素综合确定推荐意见，共识工作组召开全体会议（包含呼吸与危重医学专家13名、麻醉学专家7名、睡眠医学专家6名），对每个议题进行了充分讨论。所有推荐意见通过德尔菲法进行投票表决。投票遵守以下规则：对存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需20%,未满足此项标准将不形成推荐意见。6 .利益冲突的声明：本共识制订过程中，所有参与本共识专家研讨会的专家组成员均已签署书面利益声明，与医药企业不存在共识相关的利益冲突。二、概述（一）定义OSA是一种以睡眠期间上气道反复发生的部分或完全阻塞为特征,临床上可表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间有窒息感或憋醒，引起睡眠相关的慢性间歇性低氧和睡眠碎片化，继而出现白天嗜睡，记忆力下降，严重者可表现为认知功能下降、行为异常，以及心脑血管功能损害。（二）临床表现1 .症状：睡眠过程中反复出现中、重度打鼾，并有他人目击/耳闻的呼吸暂停、憋醒、日间过度嗜睡、失眠、夜尿增多、晨起口干和难以解释的疲劳等。其中嗜睡的主观评价主要有Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale,ESS）和斯坦福嗜睡量表（Stanfordsleepinessscale,SSS）,现多采用ESS嗜睡量表。2 .体格检查：肥胖、颈部粗短、小颌畸形和下颌后缩、咽腔狭窄或扁桃体中度以上肥大、腺样体增生、悬雍垂粗大，严重或顽固性鼻腔阻塞。3 .并发症与合并疾病出H：（1）高血压、冠心病、不明原因的快速心律失常或缓慢心律失常、心力衰竭；（2）糖尿病和胰岛素抵抗；（3）脑卒中，夜间癫痫发作，阿尔茨海默病及认知功能障碍；（4）不明原因的肾功能损害、性功能障碍、遗尿；（5）不明原因的非酒精性肝损害、胃食管反流；（6）妊娠期高血压及子痫、妊娠期糖尿病；（7）顽固性慢性咳嗽及咽炎、难治性哮喘、不明原因的低氧血症和呼吸衰竭、不明原因的肺动脉高压和肺心病；（8）继发性红细胞增多症及血液黏滞度增高等。（三）诊断标准成人满足（A+B）或C,即可诊断为OSA。A.出现以下至少一项：(1)患者主诉白天困倦、睡眠不解乏、乏力或失眠；(2)因憋气、喘息从睡眠中醒来；(3)同床人或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有。B.多导睡眠监测(POIySe)mnography,PSG)或睡眠中心外监测(OUtofcentersleeptesting,OCST)证实：PSG显示每小时睡眠期间，或OCST每小时监测期间，发生阻塞性为主的呼吸事件包括阻塞型呼吸暂停、混合型呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关觉醒(respiratoryeffortrelatedarousal,RERA)三5次oC.PSG或OCST证实：PSG每小时睡眠期间或OCST每小时监测期间发生的阻塞性为主的呼吸事件(包括呼吸暂停、低通气、RERA)15次。OCST通常不监测脑电图(electroencephalogram,EEG),而睡眠时间主要根据EEG判断。因此,与PSG相比,OCST会低估每小时呼吸事件的次数。呼吸事件指数(respiratoryeventindex,REI)所指的呼吸事件频率基于监测时间，而非基于总睡眠时间。呼吸事件判读参照最新美国睡眠医学会(AmericanAcademyofSleepMedicine,AASM)睡眠及其相关事件判读手册；因为OCST不包含EEG,所以无法判读RERA和依据觉醒判读的低通气事件。(四)严重程度应当充分考虑临床症状、合并症情况、呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex,AHl)及夜间脉搏血氧饱和度(PUlSeoxygensaturation,SpO2)等指标，根据AHI和夜间SpO2将OSA分为轻、中、重度，其中以AHl作为主要判断标准，参考夜间最低SPO2（表1） O表1成人OSA病情严重程度判断依据程度AHlWh)轻度5AHI<1585Sp02<90中度15AHI<3080SpO2<85重度AHI30SPoS80注:OSA为阻塞性睡眠呼吸暂停；AHI为呼吸暂停低通气指数;SpC>2为脉搏血氧饱和度由于临床上有些OSA患者的AHl增高和最低SpO2降低程度并不平行，但低氧血症是影响围手术期风险的主要因素，SpO280%的时间占比越高，围手术期发生并发症的风险越大口°【。目前推荐以AHl为标准对OSA病情程度进行评判，注明低氧血症情况。例如：AHl为25次h,最低SpO2为88%,则报告为“中度OSA合并轻度低氧血症三、术前评估（一）术前筛查对OSA严重程度和围手术期风险评估包括：病史回顾、向患者及其家属了解患者睡眠情况、体格检查、应用问卷筛查高危人群、必要时进行睡眠监测、结合患者的症状和PSG结果确定OSA的严重程度口工1 .筛查问卷：STOP-Bang问卷（表2）是术前筛查患者OSA风险的最有效工具，也可以有效地筛查门诊患者和普通人群是否存在OSA风险山巾。STOP-Bang评分越高,其罹患中重度OSA可能性越大；STOP-Bang评分三3分，为OSA高危者，STOP-Bang评分3分，为OSA低危者14O凡是筛查出来的高危患者都应当进一步接受PSG或OCST明确其是否患有0SA。表2STOP-Bang问卷中文版问题是(1分)“.像老乂1 .打鼾:您睡眠鼾声很大吗(比普通说话声音大.或者透过关闭的门窗可以听到)？2 .乏力:您常常觉得疲倦、乏力或者白天昏昏欲睡？3 .目击呼吸暂停:有人看到您睡眠时停止呼吸吗？4 .血压:您以前有高血压或者正在接受高血压治疗吗？5 .BMIr>35kg11吗？6 .年龄:>50岁吗？7 .颈围：>40Cm吗？8 .性别:是男性吗？注:BMl为体质指数推荐意见L手术前应常规评估患者罹患OSA的风险，推荐首选STOP-Bang问卷。对于评估结果为高危患者，建议进一步完善PSG或OCST监测，协助制定围手术期干预方案。2. PSG：整夜PSG是诊断OSA的标准手段，包括：EEG(推荐导联为F4-Ml、C4-Ml和02-Ml,备用导联为F3-M2、C3-M2和01-M2)、眼电图(eletrooculogram,EOG)>下颌须肌肌电图(electromyograms,EMG)、心电图、口鼻呼吸气流和胸腹呼吸运动、SPO2、体位、鼾声、胫前肌肌电图等。正规监测一般需要整夜不少于7h睡眠时间。推荐意见2：PSG作为OSA诊断及严重程度分级的金标准，是OSA高危患者首选检查。3. OCST：也称为家庭睡眠呼吸暂停监测或便携式监测(POrtabIemonitoring,PM),相对于实验室标准PSG,具有不限场地、易于操作、接近日常习惯、经济适用等优势，但也具有数据丢失、漏诊其他疾病、患者安全性等问题。因此应在具有相应资质的医务人员指导下进行全面、综合的临床睡眠评估，在此基础上OCST可代替PSG诊断中重度OSA患者。以下情况应使用PSG进行监测：患有神经肌肉疾病、充血性心力衰竭或严重心律失常等其他严重疾病者、怀疑合并其他睡眠疾病者、怀疑合并肥胖低通气综合征（obesityhypoventilationsyndrome,OHS）者、清醒时即存在SpO2降低者、长期或大量服用毒麻药和长期氧疗者、老年更易合并其他疾病者o推荐意见3：临床评估OSA高危风险的患者，如果不具备PSG的条件，推荐OCST监测，人用25次/11可协助诊断05人；但人1115次/11仍不能除外OSA,需要结合临床评估，如白天嗜睡明显、有他人目击的呼吸暂停或晨起高血压时应完善PSGo（二）气道评估合并OSA的患者围手术期的关键在于如何保障气道通畅，警惕可能出现的问题，包括麻醉诱导后插管困难、面罩通气困难甚至不能维持有效通气、拔管后出现气道梗阻口门，术后给予镇痛药物和（或）镇静药物会加重原有的OSA,从而导致严重缺氧和高碳酸血症等问题合并OSA的患者的术前气道评估是重点，需要认真评估和及时确定有无气道阻塞及其严重程度。合并OSA的患者常合并肥胖并伴有上呼吸道解剖结构异常，