危重症肺栓塞（PTE）的救治与管理策略.docx

危重症肺栓塞（PTE）的救治与管理策略危重症肺血栓栓塞症（PTE）是一种危及生命的急症，以急性肺循环障碍和右心负荷急剧增加为特征。患者病情进展迅速，死亡率高达41%（需机械通气者），早期识别、及时评估与多学科团队协作管理是救治成功的关键。1、危重症PTE的定义危重症PTE主要包括以下三类患者：（1）高危PTE患者：血流动力学不稳定的患者，包括灾难性PTE（表现为心脏骤停或需要高剂量血管活性药物）。（2）部分中高危PTE患者：血流动力学稳定者，有潜在加重转化为高危的风险。影像学检查提示存在右心功能障碍（RVD）,合并心脏生物学标志物水平升高（肌钙蛋白T或I、脑钠肽、N-末端脑钠肽前体）。（3）合并严重基础疾病的PTE患者：包括严重心肺基础疾病、肝肾功能不全、活动性出血（如咯血、脑出血、消化道出血）等。2、病理生理机制PTE导致肺血管阻力骤增，右心室（RV）负荷升高，引发以下连锁反应：（1）右心扩张与代偿：RV收缩力增强以维持心输出量，但长期代偿导致RV壁张力增加；室间隔左移，左心室（LV）充盈受限，心输出量进一步下降。（2）心肌缺血与失代偿：RV氧供需失衡（冠状动脉灌注压=主动脉舒张压-RV舒张末压）；心内膜下缺血加重RVD,形成恶性循环。（3）循环衰竭：RV与肺动脉失耦联，体循环低血压，终末器官灌注不足（如乳酸升高、代谢性酸中毒）。3、早期识别与评估“黄金1小时”原则：43.5%的高危患者可能在症状出现1小时内死亡，需快速启动评估救治流程。（1）传统评估方式ACT肺动脉造影（CTPA）：确诊金标准，当RV/LV21时,PTE相关死亡风险增加5倍;可同时评估血栓负荷（Al辅助分析提升效率）。A超声心动图:床旁动态监测RVD（如TAPSE/PASP比值预测预后）；发现潜在的高风险征象，如活动性血栓、心腔内血栓等。A生物标志物：乳酸2mmolL低钠血症（血钠135m11olL）提示预后不良；肌钙蛋白和BNP用于动态评估心肌损伤和心衰风险。（2）新型评估方式及辅助手段A电阻抗成像（ElT）：无辐射、实时监测肺通气血流变化（尤其适用于无法转运的危重患者）；盐水对比剂增强灌注缺损识别。A人工智能（AI）：快速量化CTPA血栓负荷（如“ClotRatio”评分）；预测病情进展（整合影像、血气分析、血流动力学参数）。（3）病情严重程度评分病情恶化可能在最初的2448h内随时发生，因此连续动态评估至关重要。A传统的PTE病情严重程度评分：最常用的是肺栓塞严重程度指数（PESI）和简化版PESl（sPESI）（详见附表1）。A新型评分：国家早期预警评分（NEWS）,复合肺栓塞休克评分（CPESS）（详见附表1）,应用于危重症PTE患者病情恶化的早期识别及预后预测，发现具有较好的临床价值。4、救治策略（1）血流动力学支持血管活性药物的使用：A去甲肾上腺素（最佳选择）：可恢复冠状动脉灌注；低至中等剂量的去甲肾上腺素可安全通过外周静脉输注。A多巴酚丁胺：对于心脏指数低、血压正常的PTE患者，可考虑应用，但增加心输出量可能加重肺通气血流灌注不匹配。（2）氧疗与呼吸支持目标：Sp0292%"96%,避免高PEEPOlOcm%0减少静脉回流）。A无创通气：适用于清醒、配合患者；A有创通气：仅用于心脏骤停、与休克和低灌注相关的严重脑病、难治性低氧血症等（插管时优选依托咪酯诱导）。（3）液体管理适量（W500ml）的静脉输液治疗可能具有一定的临床获益，但过量的液体负荷可能导致RV过度扩张，加剧RV功能恶化。只有在出现循环功能障碍并伴有终末器官灌注不足的证据时，才应考虑积极输液治疗。(4)抗凝与再灌注治疗A抗凝治疗：病情不稳定的患者首选普通肝素；病情相对稳定的患者首选低分子肝素。若存在抗凝绝对禁忌症或需要接受多次手术,考虑置入下腔静脉滤器。A溶栓治疗：高危患者首选，但75岁以上患者大出血风险增加；PEITHO研究:溶栓降低血流动力学失代偿率,但30天死亡率无差异。A介入治疗：导管局部溶栓(CDT):局部给药，出血风险低(PERFECT研究)；机械取栓(FlOWTrieVer)。(5)体外生命支持A静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)：适用于难治性休克、心脏骤停患者；联合再灌注治疗可提高生存率(ECMO辅助下取栓成功率80%)oA临时右心辅助装置(RVAD):短期支持RV功能(如ImpellaRP),但操作可能导致多处栓塞等并发症。(6)多学科协作肺栓塞快速反应团队(PERT)是救治核心，需整合急诊科、影像科、心血管介入科、重症医学科、呼吸与危重症医学科、药学等。注:PERT为肺栓塞快速反应团队图1PERT多学科模式下疑诊危重症肺血栓栓塞症的治疗流程5、未来研究方向RV(1)介入器械革新：Indigo抽吸系统(EXTRACT-PE研究:功能改善显著)；可降解下腔静脉滤器(降低长期并发症)。(2)人工智能应用：Al预测模型：整合临床、影像、实验室数据，动态预测死亡风险。(3)开发新型药物：吸入性一氧化氮(扩张肺血管，改善V/Q匹配)。未来，随着医疗技术的进步和诊疗流程的持续优化，相信危重症PTE患者的救治与管理将更加精准高效。附表L肺血栓栓塞症病情严重程度评分汇总表1肺血栓栓塞症病情严重程度评分汇总小»”】评分系统及评分内容分数结果评分系统及评分内容分数结果肺栓塞严重程度指数国家早期顼警评分年龄以年龄为I级:65分.30d极低死呼吸频率（次Zmin）低危工4分.护士或相应人男性分数10分亡风险(01.6%)11SL6685分.3Od低12-20。分员进行病情评估,决定是恶性肿瘤死亡风险3.7%9111分否圈整临床监测的频率30分3.5%)中危：56分或任一单项慢性心力衰竭10分In级：86105分,3Od21-242分指标达3分，由具有急性慢性肺部疾病10分中等死亡风险（32%8或N253分疾病评估能力的临床医7.1%)血辄饱和度（%）生进行案急更查.确定原脉搏才110次min20分IV级：106125分,3Od>96O分因.并决定后续监测的频高死亡风险（4.0%收缩Jlx<I(X)11uHg30分11.4%)94-951分率以及是否需要升级护呼吸频率30次min20分V级：125分,30d极高92-932分理等级体温V36死亡风险（10.0%<913分高危:7分.关键的触发阈243%)需要吸氧2分值,由具备重症护理能力精神状态改变60分体温（）的临床团队/重症监护团动脉血辄饱和度V90%20分36.138.0。分队进行紫急评估.并通常将患者转移至Kx病房简化版肺栓塞严重:程度指数。分:3Od死亡风险1.0%(95%C/：02.1%)>1分:3Od死亡风险10.9%(95%C:35.136.0或38.139.01分极高危：分12分,由具备重年龄80岁恶性肿瘤慢性心力衰竭/慢性肺部疾病1分I分1分>39.135.O收缩压(nunHg)2分3分症护理能力的临床团队/重症监护团队进行持续监测脉搏才IlO次min1分8.5%13.2%)111219101-110。分1分收缩压V100tuHgI分911002分动脉血氧抱和度V90%1分90或>2203分复合肺栓塞休克评分心率(次rnin)51-90O分肌钙蛋白升高1分低危:v3分B型钠尿肽升高1分高危:=3分4150或91IlO1分111-1302分合并深静脉血栓形成1分40或二1313分骑跨型肺栓塞1分意识水平中度或电度右心室功能减退1分清醒。分对言语反应,对疼痛剌激3分心动过速（心率#100次Anin）1分反应或无反应注:Kx为重症监护室；ItnmHg=O.!33kPa