儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补专家共识(2025版).docx

儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补专家共识(2025版)摘要去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损的患儿进入恢复期后，面临脑保护缺失、美观等问题,其脑结构、脑功能恢复及后续康复也可能受影响。儿童患者的颅骨尚处在生长发育期，头围随着年龄变化，且存在骨质易增生及易吸收等特点，因此儿童患者进行颅骨修补的时机、材料、方式等问题一直困扰临床。中国医师协会神经外科医师分会、中国国际小儿神经外科医生同盟、中国儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补专家共识协作组共同组织国内相关专家，采取德尔菲法，在修补的必要性、时机、材料、手术注意事项、合并症、并发症等方面，结合文献分析及参与专家经验，共形成27条推荐意见，旨在为儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补手术提供重要参考。关键词:儿童;颅骨缺损;去骨瓣减压术；颅骨修补术；颅骨成形术；共识去骨瓣减压术(decompressivecraniectomy,DC)是针对颅脑创伤、自发性脑出血、脑梗死等疾病导致的严重颅内压增高的有效治疗手段。DC术后遗留颅骨缺损的患者进入恢复期后，面临脑保护缺失及美观等问题，也影响后续康复治疗。颅骨缺损修补术，又称为颅骨成形术(cranioplasty),是指以自体或人造材料等对各种原因导致的颅骨缺损进行颅骨重建的手术。成人颅骨缺损修补术临床研究较多，已经形成专家共识3。儿童有别于成人，其颅骨尚处在生长发育阶段，头围随着年龄变化，而且存在骨缺损周围骨质易增生及易吸收等特点，因此DC术后遗留颅骨缺损的患儿进行颅骨修补的时机、材料、方式等问题一直困扰临床。中国医师协会神经外科医师分会、中国国际小儿神经外科医生同盟、中国儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补专家共识协作组共同组织国内相关专家，采取德尔菲法，在修补的必要性、时机、材料、手术注意事项、合并症、并发症等方面形成共识性意见，旨在为儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补手术提供重要参考。一、共识制订方法1 .共识制订过程：在面对“儿童DC术后颅骨缺损修补”这一临床问题时，神经外科医师常常由于没有统一的参考，可能导致延误治疗或治疗偏差等。目前，国内外儿童DC术后颅骨缺损修补多是依据不同中心不同医师的经验性治疗，而且绝大多数文献为回顾性分析,患儿年龄分布不统一，有些文献的建议是从成人患者经验直接推断而来。这些文献存在研究不充分，质量不高，甚至相互矛盾的情况。因此，本共识无法采取GRADE分级(GradingofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluations)进行证据等级及推荐强度的认定，仅采取德尔菲法(DelPhi),结合文献及参与专家的经验，以“共识度”表达推荐意见。专家共识由国内小儿神经外科学界46位专家评阅审定。所有专家对共识进行多次讨论、反馈、汇总直至定稿。各位专家根据协作组筛选出的问卷、题干，给予“完全赞同、基本赞同、不确定、不赞同”的答复。本共识专家推荐程度以“共识度”标记，共识度=完全赞同+基本赞同的专家数量/专家总数×100%,若285%则达成共识。适用人群为DC术后存在颅骨缺损且有颅骨修补需求的儿童（W18岁）。使用人群为所有神经外科医师，尤其是从事小儿神经外科亚专业的医师。2 .文献检索策略：本专家共识针对儿童DC术后颅骨缺损修补进行文献检索，数据库包括PUbMed、中国知网、万方数据知识服务平台。检索时间范围自建库至2024年8月。中文关键词为“儿童”“少年”“幼儿”“婴儿”“颅骨缺损”“去骨瓣减压术”“颅骨修补术”“颅骨成形术”。英文关键词为“children”“adolescence”“infant""baby""pediatric""skulldefect”acalvarialdefect""cranialdefect“udecompressivecraniectomyvuskullreconstruction“uskullrepair,“cranioplasty”0通过AND、OR、NOT进行关键词检索，文献纳入类型不限。仅针对去骨瓣减压术后颅骨缺损的患儿（W18岁）这一特定人群的文献进行分析，排除其他疾病（如骨肿瘤、先天性疾病等引起的颅骨缺损患儿）。二、儿童时期颅骨缺损修补的必要性颅骨缺损不仅影响美观，还可因脑组织缺乏刚性保护、脑结构移位变形、切口疝等引起神经功能障碍或精神障碍。颅骨缺损的及时修补可恢复颅腔的完整性及生理颅内压，改善患者大脑血流灌注和脑脊液循环，使得脑血流量及脑血容量增加，从而促进患者神经功能康复2,3较之成人，颅骨缺损对儿童的健康影响更大。第一，儿童好动,风险意识低，自控能力差，运动协调能力亦差，因此缺少颅骨保护的脑组织受到再次创伤的风险很大。第二，DC术后的儿童，术后约半数存在不同程度的认知障碍，其中颅骨缺损也是导致认知损害的重要原因之一。第三，相较于成人，儿童颅骨缺损处硬脑膜或骨膜随着时间延长更容易发生膜性成骨、骨质畸形增生、骨缘外翻、张力性生长等。这些钙化的骨质往往不能形成真正解剖意义上的颅骨，修补时需去除，因而增加了颅骨修补手术难度及脑脊液漏等并发症的发生率。第四，颅骨缺损可发生环钻综合征(SyndrOnIeoftrephined,SoT),又叫减压窗综合征，是一种可逆的神经系统疾病，常因DC术后颅骨缺损而发生，表现为运动灵活性下降、头痛、焦虑、抑郁、注意力不集中等，在儿童中还可引起恐惧、心智发育障碍等建团。较大的颅骨缺损往往可能伴随着SoT症状的出现出Zlo较早进行颅骨成形术对于有SoT的患儿可以明显地促进神经功能恢复，这一点在动物实验上也得到了证实应。三、儿童行颅骨缺损修补的时机国内成人创伤性颅骨缺损成形术专家共识认为，闭合性颅脑创伤DC术后患者，若无明显禁忌应早期修补(术后3个月)o由于儿童颅骨尚处在生长发育期，而且儿童在DC术后颅骨缺损状态下的病理生理及心理特点与成人不同，DC术后颅骨缺损修补术的年龄目前国内外尚缺乏较强文献支持，总体证据等级偏低回。出生后头颅生长迅速，头围在2岁时达到成人的80%,之后生长速度减慢，5岁时达到90%以上，12岁时达到99%坦。由于颅骨生长较快,低龄儿童颅骨缺损修补或可能存在随着头颅生长出现修补材料与颅骨不匹配的现象。儿童颅骨较成人有更高的生长活性和骨膜成骨能力，69个月龄以下儿童直径3Cnl的颅骨缺损一般有自行愈合的可能，但这种能力随着年龄增大而很快变弱应o另一方面，2岁以内颅骨缺损的儿童，发生畸形颅骨生长的概率较大即。延迟进行颅骨修补术可能使得病情变得复杂化，如硬脑膜明显广泛的钙化及缺损边缘骨质外翻回，这也是儿童不同于成人的特点。另外，早期修复对于自体原骨瓣修复的患儿可降低自体骨瓣植入后骨折、骨吸收的概率及感染率。有学者认为，儿童闭合性颅脑损伤DC术后，一旦创伤后的脑膨出消退（23周）,即可重建颅腔完整性回。一份多国多中心联合临床研究建议,儿童DC术后颅骨缺损修补术应在合适时机尽早实施河。推荐意见1：DC术后儿童颅骨缺损修补的最小年龄目前尚缺乏多中心、前瞻性、大宗病例的研究依据。考虑到1岁以内患儿的颅骨自愈能力较强，而且因其尚不会走路所以再次意外伤的风险低，建议1岁以内可先观察。1岁以上可根据具体情况而定，通常12岁可优先选择覆盖式修补方式，以避免随着头颅生长而出现修补材料与颅骨不匹配；2岁以上可以选择嵌入式或覆盖式修补方式。（共识度95.7%）推荐意见2：低龄儿童DC术后颅骨缺损骨窗内新生骨自行愈合的可能稍大，这与骨膜完整性、年龄及骨窗大小有关（具体年龄尚无明确证据），可于DC术后观察3个月，若超过3个月仍没有明显的成形的骨瓣样新生骨生长，则建议停止观察，进行颅骨修补术；大龄儿童可酌情选择在DC术后3个月行颅骨修补。（共识度95.7%）推荐意见3：修补时机应注重患儿年龄、修补材料、骨窗及刀口愈合情况、是否具有感染危险因素等。（共识度100%）推荐意见4：对于DC术后存在感染的，可在感染完全控制后6个月以上再行修补，具体时机仍需要个性化分析。（共识度95.7%）推荐意见5：切口疤痕及皮瓣状况也是影响手术修补时机的因素，需要重视。（共识度100%）四、修补材料目前儿童颅骨缺损修补可用的材料与成人类似，大致分为自体骨、合成材料和金属材料。1 .自体移植物：又分为储存后原位颅骨瓣、其他部位骨移植（如镜像颅骨、肋骨和骼骨崎等）两种方式，均有一定的骨存活能力和生长潜力，生物相容性佳。原位颅骨瓣回植的优点为不增加其他部位手术创伤,但骨吸收率、感染率较高;异位自体骨移植优点为感染率低，骨存活率高，但供骨形状可能不匹配，同时会造成供区骨缺损1。并且其他部位自体骨供体有限，尤其3岁以下的儿童没有足够的自体骨供取材DC术后原骨瓣保存方式主要有冷冻保存（CryOPreServation,CP）和腹部皮下保存（AbdOnIinalpreservation,AP）。有学者认为，两种方式在感染、再吸收、再手术方面差异无统计学意义西。也有不同观点，认为AP的骨瓣吸收发生率小于CP皿。儿童自体骨瓣吸收率更高，而且年龄越小、缺损面积越大，相应地骨吸收率越大其O有文献报道，DC术后1年再行自体骨修补其吸收率及感染率会大幅增加.O2 .人造移植物：目前临床上常用的颅骨缺损修补人造材料包括:(1)羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)：又称为磷酸骨水泥，被认为可以促进自体骨与移植物的融合，并可减少组织反应；HA在过去应用较多，但目前认为其骨诱导及骨融合能力较弱且有一定脆性,存在断裂、皮肤侵蚀和感染的风险，对于儿童尤其易发生，常见于术后6个月内回避Ho纳米相羟基磷灰石/胶原复合骨(no-hap/collagencomposite,NHCO是HA的升级版，国内外均有应用报道，其骨诱导能力增强、短期并发症少，但长期随访仍可能发生材料断裂、松动等，仍需进一步改进匹组织。(2)聚甲基丙烯酸甲酯(PoIymethylmethacrylate,PMMA)：PMMA在短期随访中效果良好，但远期存在感染、挤压破裂、移位、周围骨质吸收及PMMA热敏相关并发症，且不具备骨诱导能力。由于PMMA脆性高，碰撞后易碎裂，目前认为应慎用于儿童，尤其是5岁以下也。(3)钛网：覆盖式、操作容易、感染率低、硬度高，可用于儿童颅骨缺损修补；但钛网导热性强、存在影像伪影、受外力后可能变形，不具备骨诱导能力，存在钛过敏及炎症反应可能，甚至造成皮肤磨损、破溃等包组o(4)聚酉迷醛酮(polyetheretherketone,PEEK)：嵌入式、不导热、不导电、没有影像学伪影、可透超声波检查、硬度大于钛网、重量轻;但费用稍高，不具备骨诱导能力出,迎。(5)超高分子量聚乙烯（ultra-highmolecularweightpolyethylene,UHMWPE）：此类新型材料目前处于初步临床试验阶段，尚未普遍使用，而且没有儿童颅骨缺损的应用数据，不列入本共识讨论加现O推荐意见6：儿童颅骨缺损修补材料可选择自体骨、PEEK、钛网，但没有哪一种材料被证实是颅骨缺损修补的最适合材料。（共识度100%）推荐意见7：PEEK、钛网适用年龄较广泛（参考修补时机第一条），通常2岁可优先选择覆盖式材料；2岁以上可以选择嵌入式或覆盖式材料；但考虑到儿童颅骨生长的张力及头围的变化，可能会出现修补材料的松脱，一般认为6岁以下患儿可以通过适当增加连接片及钛钉数量加强固定，以减少这种可能的影响。（共识度91.3%）推荐意见8：大龄儿童可选择使用自体骨，但建议使用具有生物活性的骨。低龄儿童慎用自体骨修补，但若其监护人要求使用自体骨,需要充分告知有较大的骨吸收可能。（共识度87.0%）推荐意见9：自体骨可采取冷冻保存或腹部皮下保存的方式储存。（共识度91.3%）推荐意见10：若采取自体骨修补缺损，修复时机不宜延迟过久，最长不要超过De术后1年，否则骨吸收及感染概率大幅增加。（共识度91.3%）推荐意见IL若采取自体骨修补缺损，推荐原