低级别浆液性卵巢癌诊治中国专家共识（2024年版）要点一览.docx

低级别浆液性卵巢癌诊治中国专家共识（2024年版）要点一览低级别浆液性卵巢癌（LGSC）是卵巢癌的一种亚型，发病年龄相对年轻，预后优于高级别浆液性卵巢癌（HGSC）o低级别浆液性卵巢癌的专家共识（2020年版）为该疾病的临床治疗提供了指导。本共识在原版本的基础上，结合近年来国内外研究进展及我国临床实践，就该疾病的流行病学特征、临床表现、高危因素、组织病理学诊断原则和标准、基因检测、影像学检查、治疗、预后等内容进行了更新和补充。上皮性卵巢癌（EOC）是致死率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。根据组织病理学、免疫组化和分子分型，EOC可分为5个主要亚型：HGSC,子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌和LGSCo其中，HGSC是最常见的EOC,而LGSC则较少见。为进一步规范LGSC的诊治，中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会在低级别浆液性卵巢癌的专家共识（2020年版）的基础上进行扩充和更新形成本共识，旨在为该病的临床诊疗提供指导。本共识证据等级及意义基于2001年英国牛津循证医学中心（OCEBM）证据分级标准制定，见表1。小组成员尽最大可能追寻当前最佳证据，并对证据进行方法学质量评价、评级，在专家共同讨论后基于证据做出最终推荐，推荐等级及其代表意义见表2。表1本共识证据等级及其代表意义证据级别级逐级级班级级慨级级Ia山h2a212c3a3145代表意义同质性良好的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial.RCT）的系统评价置信区间窄的单项RCT“全或无”证据同质性较好的队列研究的系统评价单项队列研究.包括质史较差的RCT（如随访率80%）结局研究;生态学研究同质性较好的病例对照研究的系统评价单项病例对照研究病例系列报告（包括低质员的队列研究和病例对照研究）专家意见（无临床研究支持,仅依据房础研究或临床经验的推测）表2本共识推荐等级及其代表意义推荐等级代表意义I类基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致Da类基于低级别临床研究证据,专家意见高度一致；基于高级别临床研究证据,专家意见基本一致11b类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致Dl类不论基于何种级别临床证据,专家意见存在明显分歧1、LGSC的流行病学特征LGSC具有独特的病理学、流行病学和临床特征。相较于HGSC,LGSC发病年龄更低、疾病进展更缓慢、初始化疗耐药性更高、生存期更长。LGSC是一种较少见的浆液性卵巢癌亚型，约占卵巢癌病例的1.02%,平均发病年龄为56岁。与HGSC相似，80%的LGSC患者确诊时即为晚期，但LGSC患者的5年生存率更高（HGSC不到50%,LGSC约为80%）。专家共识：LGSC是一种少见、独立的卵巢上皮性癌，发病年龄相对年轻，5年生存率高于HGSC（证据等级4级，推荐等级11b类）。2、LGSC的临床表现专家共识：LGSC的临床表现与HGSC类似。偶有LGSC与HGSC同时发生的情况，如果同时合并HGSC,则应按照HGSC进行治疗（证据等级4级，推荐等级11b类）。3、LGSC的高危因素目前，LGSC的高危因素仍未明确。较高的体质量指数（BMI）（BMI>30kgm2）可能是LGSC的高危因素之一。专家共识：LGSC的高危因素目前仍未完全明确。对于有SBT病史的患者，应警惕后续LGSC发生的可能（证据等级4级，推荐等级11b类）O4、LGSC的组织病理学特征MALPICA等使用两级系统对卵巢浆液性癌进行分级。该分级统主要基于细胞核异型性的程度，并将有丝分裂率作为次要标准。专家共识：LGSC病理诊断可采用细胞核异型性和有丝分裂率结合的二元分级系统（证据等级4级，推荐等级Ilb类）。5、LGSC的基因检测目前，已有3项研究完成了适度数量的LGSC全外显子组测序，其中KRASBRAF、ERBB2、NRAS和NFl（编码RASGTPase5舌化蛋白）等基因活化突变的发现强调了MAPK途径在该疾病中的主导作用，同时研究还发现PIK3CA.FFARKUSP9X和EIFlAX等基因中存在潜在的驱动程序突变。美国临床肿瘤学会（ASCO）和NCCN的指南建议对所有新诊断EOC患者，包括LGSC患者，进行胚系检测，从而有助于提供有关该人群种系改变的真实发生率，以及任何胚系改变是否与LGSC相关的更多知识。同时，NCCN指南还建议LGSC患者进行体细胞肿瘤检测。体细胞肿瘤检测应至少检测KRAS>HRAS>NRAS>BRAF、NFl和BRCA等基因。专家共识：鉴于现有国情，对于LGSC,推荐胚系BRCAI/2检测，以明确家族遗传风险；有条件的患者建议进行体细胞肿瘤检测，且应至少包括KRAS、HRAS>NRAS>BRAF.NFl和BRCA等基因的检测（证据等级4级，推荐等级Ila类）。6、LGSC的影像学检查专家共识:专家共识:增强CT是诊断LGSC的首选辅助检查手段，主要表现为附件囊实性肿块，常伴有钙化。其他影像学检查如核磁共振可协助LGSC诊断（证据等级4级，推荐等级Ilb类）。7、LGSC的治疗7.1LGSC的初始治疗7.1.1手术治疗手术是LGSC治疗的基石，对于病灶局限于卵巢的患者，分期手术通常包括全子宫双附件切除术、盆腔和腹主动脉淋巴结清扫术以及大网膜切除术。晚期患者应进行肿瘤细胞减灭术，该术式可能涉及多脏器多部位切除，以争取达到无肉眼可见残余瘤（RO）o系统性淋巴结清扫对LGSC的预后意义尚不明确，目前缺乏前瞻性研究或大规模回顾性研究证据，推荐参考HGSC的处理方式。专家共识：肿瘤细胞减灭术后残留病灶的大小是影响LGSC患者生存最重要的因素,晚期患者应尽可能达到RO切除（证据等级2a级，推荐等级I类）。经谨慎选择，处于生育年龄且分期为IA-ICl期的LGSC患者可考虑接受保留生育功能的全面分期手术（证据等级3a级，推荐等级Ila类）。7. 1.2辅助化疗LGSC患者术后是否接受辅助化疗取决于肿瘤的临床病理分期，其中IA和IB期患者完成全面分期手术后，不推荐进行辅助化疗；Ie期患者尚无标准的辅助治疗方案，观察、化疗或内分泌治疗都是可选择的策略。鉴于有限的临床证据，对于IC-W期LGSC患者，本共识仍推荐术后进行辅助化疗。鉴于缺乏高级别的临床证据，目前LGSC化疗方案仍推荐同HGSC。目前，多个针对LGSC辅助治疗的RCT临床试验也正在进行（表3）,期待高质量临床证据的出现，为LGSC患者的辅助治疗带来曙光。表3正在进行的LGSC相关RCT项目名称试验期别受试人群试验设计注册号NRG-GY019in初治卡钳/紫杉醇化疗6个周期,然后来曲噪维持废单用来曲噪维持NCT(MO95364LEPREtrialin初治卡钝/紫杉醇化疗6个周期，S来曲理NCT056017MATAOin初治卡销/紫杉醇后.来曲理维持VS安慰剂维持NCT(MIll978GOG-302611复发来曲嗖联合RibOCidibNCT03673124WO42178ENG()T-GYN2GOG-3051/BOUQUETD复发以生物标志物为导向的治疗NCT(M93134211复发瑞戈菲尼联合氟维司群NCTO5113368TheFVCHSiaStudy11复发氟维司群NCT03926936PERCEPTION11复发卡柏为基础的化疗联合帕博利珠单抗NCT0457596111复发脂质体多柔比星联合PePOSertibNCT(Mo92270ENG()T-ov60G()G-3052RMP-20111复发Avut<>metinil>(VS-6766)联合DefactinibNCT04625270专家共识：ICIV期LGSC患者推荐术后行辅助化疗，化疗方案同HGSC,但不推荐化疗期间常规使用贝伐珠单抗（证据等级3b级,推荐等级Ilb类）。7.1. 3新辅助化疗初始细胞减灭术对比新辅助化疗+中间细胞减灭术的临床研究主要纳入的是HGSC人群。LGSC患者的新辅助化疗证据仅来源于回顾性研究数据。基于目前临床数据，本共识不推荐晚期LGSC患者接受新辅助化疗，即使是晚期患者，仍推荐首选肿瘤细胞减灭术治疗。7. 1.4激素治疗LGSC对化疗反应率较低，但ER/PR往往呈高表达状态，因此激素治疗对LGSC具有一定抗肿瘤活性。LGSC激素类治疗药物主要包括阿那曲哇、来曲嗖、依西美坦、醋酸亮丙瑞林和他莫昔芬等。目前的研究显示，LGSC患者可能在辅助化疗后接受激素维持治疗中获益。但是，激素治疗是否能替代化疗作为中晚期LGSC术后的辅助治疗手段，目前尚无明确证据。专家共识：LGSC对化疗相对不敏感，对新辅助化疗反应率低，即使晚期LGSC患者也推荐直接行肿瘤细胞减灭术。IA期和IB期LGSC患者术后可选择观察和随访；IC期LGSC患者术后可选择观察随访、化疗或内分泌治疗，其中可选择的内分泌治疗包括阿那曲哇、来曲咏、依西美坦、醋酸亮丙瑞林和他莫昔芬等；11IV期术后患者可在化疗基础上选择内分泌维持治疗（证据等级2a级，推荐等级11b类）。1. 1.5腹腔热灌注化疗目前尚没有足够的证据表明使用腹腔热灌注化疗能为LGSC提供生存获益。专家共识:LGSC患者接受腹腔热灌注化疗的治疗获益证据有限，不推荐LGSC患者行腹腔热灌注化疗（证据等级5级，推荐等级Ilb类）。7. 2LGSC的复发治疗LGSC预后相对良好，但超过80%的患者会出现疾病复发。复发后接受规范治疗，仍有可能长期生存。7.2.1二次肿瘤细胞减灭术与初始肿瘤细胞减灭术一样，二次肿瘤细胞减灭术的主要目标是实现RO切除。专家共识：LGSC对化疗相对不敏感，二次肿瘤细胞减灭术对复发LGSC患者更重要，推荐更加积极考虑行二次肿瘤细胞减灭术。二次肿瘤细胞减灭术的目标是达到RO切除（证据等级3b级，推荐等级11b类）O7.2.2复发后的系统治疗LGSC复发后的系统治疗选择需要考虑患者的意愿、先前治疗情况、既往肿瘤进展史以及药物的不良反应等因素。化疗是复发性LGSC患者的治疗方案之一（具体方案见表4）。激素治疗也可作为复发性LGSC的治疗选择。总体而言，复发性LGSC的治疗效果欠佳，目前多项II期临床研究正在进行，探索的治疗方案主要包括化疗、免疫治疗和内分泌治疗等（表3）,期待其研究结果。复发首选方案其他可选方案特殊情况可选方案能敏感复发卡伯/吉西他滨士贝伐珠单抗卡钳/脂质体多柔比星±贝伐珠单抗卡伯/紫杉醇±贝伐珠单抗顺粕/吉西他滨贝伐珠单抗征得知情同意后,可选择激素治疗或化疗后的激素维持治疗（首选芳香化酶抑制剂,若既往用过芳香化酶抑制剂,可考虑醋酸亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮、他莫昔芬、氟维司群等）卡培他滨卡伯卡能/多西他赛悌朦傅（周疗）顺伯环磷酰胺多柔比星异环磷酰胺伊立替康美法仑奥沙利伯紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞长春瑞滨比美替尼曲美替尼帕博利珠单抗（MSLH或dMMR或TMB10突变/百万碱基）伯耐药复发环磷酰胺（口服）/贝伐珠单抗多西他赛依托泊甘（口服）吉西他滨脂质体多柔比星士贝伐珠单抗紫杉醇（周疗）±贝伐珠单抗拓扑替康士贝伐珠单抗征得知情同意后,可选择激素治疗或化疗后的激素维持治疗（首选芳香化酶抑制剂,若既往用过芳香化酶抑制剂,可考虑醋酸亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮、他莫昔芬、氟维司群等）卡培他滨环磷酰胺环磷酰胺（口服）/帕博利珠单抗/贝伐珠单抗多柔比星异环磷酰胺伊立替康美法仑奥沙利能紫杉醇百蛋白紫杉醇培美曲塞长春瑞滨卡伯卡伯/多西他赛甘朦木缚（周疗）K制吉西